慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南(2014)

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1、慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南（2014版）一、診斷依據(jù)1、病史慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史，主要是慢性支氣管炎、慢性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴張和胸廓疾病等病史。2、癥狀有咳嗽、咯痰，進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。3、體征有肺氣腫或肺動脈高壓體征。4、輔助檢查⑴X線征象具備以下①-④項中1項可提示，2項以上者可以診斷，具有⑤項者即可診斷。①右肺下肺動脈干擴張：橫徑≥15mm；右肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；經(jīng)動態(tài)觀察，較原右肺動脈干增寬2mm以上。②肺動脈段中段突出或其高度≥3mm。③中心動脈擴張和外周動分支纖細(xì)形成鮮明對比。④右前斜位圓錐

2、部顯著突出或錐高≥7mm。⑤右心室增大。⑵心電圖檢查：具有1條主要條件即可診斷，2條次要條件為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn)。主要條件：①額面平均電軸≥+90°；②V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1；③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1）；④RV1+SV5＞1.05mV；⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1；⑦肺型P波（V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立高尖，電壓＞0.25mV）。次要條件：①可有肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；②右束支傳導(dǎo)阻滯（完全或不完全）。⑶超聲心動圖檢查：具有一下2條件，其中必須有一條主要條件。主要條件：①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；

3、②右心室內(nèi)徑＞20mm；③右心室前壁厚度＞5mm；⑥右心室流出道和左心房內(nèi)徑比＞1.4；⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或幅度＜2mm，有收縮中期關(guān)閉征）。參考條件：①室間隔厚度≥12mm，搏動幅度＜5mm或呈矛盾運動征象；②右心房增大，直徑＞25mm（劍突下區(qū)）；③三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈高尖型，或有AC期延長；④二尖瓣前葉曲線幅度低，CE＜18mm，CD段上升緩慢、延長、呈水平或有EF下降速度減慢＜90mm/s。5、臨床分期⑴代償期與失代償期①肺心功能代償期咳嗽、咯痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困

4、難、乏力和勞力下降。具有基礎(chǔ)疾病的體征和肺動脈高壓的體征等。肝頸回流征陽性、頸靜脈充盈、右肋沿下可以觸及肝臟下極。②肺心功能失代償期表現(xiàn)為呼吸衰竭、有心衰竭、及其他系統(tǒng)損害癥狀和體征等。⑵急性加重期和緩解期加重期表現(xiàn)為原有的病情急性加重，常因急性呼吸道感染誘發(fā)，表現(xiàn)為咳嗽、咯黃痰膿痰、發(fā)熱、呼吸困難，氣喘明顯加重，肺部可以聞及明顯干濕啰音，白細(xì)胞和中性細(xì)胞計數(shù)明顯增高。二、辨證論治慢性肺心病多由于肺臟疾患遷延失治，痰瘀稽留，正虛衛(wèi)外不顧，外邪易反復(fù)侵襲，誘使本病反復(fù)發(fā)作。本病證候要素以痰、火（熱）、水飲、瘀血、陽虛、氣虛為主，病

5、位肺、腎、心為主。痰、火（熱）多表現(xiàn)于心、腦、肺而成痰濁蒙竅、痰濁蘊肺、痰熱蘊肺；氣虛多表現(xiàn)于肺、心、腎而成心肺氣虛、肺腎氣虛；陽虛、水飲多表現(xiàn)于心、腎而成心腎陽虛或伴水泛等；瘀血多兼痰、陽虛、氣虛、火（熱）。本病的病機為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，本虛多為肺、心、腎的陽氣虛損，邪實為痰、火、瘀血。病情發(fā)作時的病機以痰（痰熱、痰濁）阻或痰瘀互阻為關(guān)鍵，雍阻肺系，時或蒙擾心腦而致竅閉風(fēng)動；邪盛正衰，可發(fā)生脫證之危候。病情緩解時，痰、瘀、水飲減輕，但痰、瘀稽留，正虛顯露而多表現(xiàn)為肺、心、腎虛損，見于心肺氣虛、肺腎氣虛、心腎陽虛，多兼有痰瘀。

6、本病的證候大致為實證類（寒飲停肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、陽虛水泛證、痰蒙神竅證）；虛證類（心肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證）；兼證類（血瘀證）三類九證候。遵“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，急則以清熱、滌痰、活血、化飲利水、宣肺降氣、開竅立法而兼顧正氣；緩則以補肺、養(yǎng)心、益腎為主，并根據(jù)氣虛、陽虛之偏而分別益氣、溫陽，兼顧祛痰活血。1、實證類⑴、寒飲停肺證主癥：喘滿不得臥，咳嗽，痰多、色白、質(zhì)清稀或呈泡沫狀，氣短、惡寒，遇寒發(fā)作或加重，舌質(zhì)淡。次癥：周身酸痛，發(fā)熱，舌體胖大，舌苔白、滑，脈弦、緊。診斷：①咳逆喘滿不得臥

7、或氣短；②咳痰、色白、清稀或呈泡沫狀；③惡寒或并發(fā)熱，遇寒加重；④周身酸痛；⑤舌苔白或白滑，脈緊或弦緊。具備①、②兩項，加③、④、⑤中一項。治法：疏風(fēng)散寒，溫肺化飲。方藥：小青龍湯加減。炙麻黃6g，桂枝9g，干姜9g，細(xì)辛3g，白芍12g，澤瀉12g，紫蘇子9g，苦杏仁9g。飲郁化熱，煩躁口渴者，減桂枝、干姜，加黃芩12g、桑白皮12g；咳而上氣，喉中有水雞聲，加射干9g，喘息不得平臥，加白芥子9g、葶藶子（包煎）12g；肢體疼痛者，加羌活9g、獨活9g；頭痛者，加白芷9g、葛根9g。中成藥：小青龍顆粒每日3次。⑵、痰熱壅肺證主

8、癥：喘促，動則喘甚，咳嗽，痰粘稠，痰黃，胸悶，口渴，尿黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃、膩，脈滑、數(shù)。次癥：發(fā)熱，煩躁，紫紺，不能平臥，納呆，咯痰不爽，氣短，舌苔干燥。診斷：①喘促或胸悶氣短、甚者不能平臥，動則加重，或咳嗽；②痰色黃或粘稠，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴；④