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1、1例風(fēng)濕性心瓣膜病大量心包積液并發(fā)交感風(fēng)暴病【關(guān)鍵詞】交感風(fēng)暴;風(fēng)濕性心瓣膜病;心包積液;護(hù)理交感風(fēng)暴是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常。2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死防治指南》首次將“交感風(fēng)暴”定義為24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)需要緊急處理的臨床證候群[1]。2009年12月我院心內(nèi)科收治1例風(fēng)濕性心瓣膜病大量心包積液并發(fā)交感風(fēng)暴病人，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，病人恢復(fù)良好。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。1病例介紹病人，女，47歲，因反復(fù)胸悶、氣急6年，加重1d，于2009年12月7日收入院。入院診斷：風(fēng)濕性心瓣
2、膜病、二尖瓣重度狹窄、主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴輕度關(guān)閉不全、三尖瓣重度關(guān)閉不全、急性左心衰竭、心律失常。入院時(shí)查胸部X片提示兩肺淤血，心影增大，呈普大型;床邊心臟超聲提示大量心包積液。病人主訴胸悶、氣急，呈端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷，伴有咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰。心電監(jiān)護(hù)提示心房顫動(dòng)節(jié)律，頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律，心率100/min～110/min，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，呋塞米減輕心臟負(fù)荷，毛花苷C、多巴酚丁胺強(qiáng)心，硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，氨茶堿解痙、平喘，沐舒坦化痰等治療，并行心包穿刺置管術(shù)引流心包積液。首次放出心包積液500mL，呈黃色，第2天又放
3、出心包積液500mL，呈黃色。入院后第4天心臟超聲提示：心包腔內(nèi)積液較前明顯減少，予以拔除心包引流置管。當(dāng)日22：36時(shí)病人突發(fā)抽搐，隨后意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，后即轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，心率279/min，血壓測(cè)不出，立即予胸外心臟按壓，除顫儀電除顫，呼吸皮囊加壓輔助通氣，給予腎上腺素、胺碘酮、地塞米松、多巴胺、5%碳酸氫鈉等藥物治療，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸并積極完善血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)等檢查。2次除顫后病人心電監(jiān)護(hù)提示轉(zhuǎn)為竇性心律，心率142/min左右，血壓130/62mmHg(1mmHg=0.1
4、33kPa)。35min后病人出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，給予咪噠唑侖鎮(zhèn)靜，50min后病人再次出現(xiàn)心室顫動(dòng)，予除顫儀200J電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率130/min左右。之后病人病情相對(duì)平穩(wěn)，于入院后第12天成功撤呼吸機(jī),于第19天病情好轉(zhuǎn)出院。2護(hù)理2.1心包穿刺置管引流的護(hù)理2.1.1妥善固定留置導(dǎo)管做好導(dǎo)管標(biāo)示，記錄導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，并做好交接班，防止導(dǎo)管滑脫。2.1.2保持引流通暢防止導(dǎo)管及引流管折疊、扭曲、受壓等，注意觀(guān)察并記錄引流液的量、顏色。2.1.3預(yù)防感染注意觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲出、紅腫等不良反應(yīng)，加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，保持局部皮膚清潔、干燥，2
5、d或3d更換無(wú)菌敷貼1次。每天更換一次性引流袋，更換引流袋時(shí)應(yīng)夾緊引流管，以免氣體進(jìn)入心包腔，引流管末端不要高于引流管心前區(qū)開(kāi)口，以免引起逆行感染。所有操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作[2]。本例病人心包穿刺置管留置4d，未發(fā)生感染，穿刺處皮膚無(wú)紅腫，先后2次送檢心包積液培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。2.1.4預(yù)防導(dǎo)管阻塞根據(jù)積液的性質(zhì)制訂沖洗導(dǎo)管的計(jì)劃：若積液為清亮的漏出液，直接每隔12h用生理鹽水沖洗1次即可;如積液為血性、膿性或滲出液時(shí)，每隔8h用生理鹽水沖洗1次。沖洗時(shí)用力均勻、適當(dāng)，防止用力過(guò)猛損壞導(dǎo)管和造成病人疼痛不適。中斷引流時(shí)采用正壓封管以減少導(dǎo)管堵塞
6、。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞，可用生理鹽水或肝素鹽水反復(fù)沖洗[3]。2.1.5做好心包穿刺置管術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以防嚴(yán)重心律失常的發(fā)生可迅速處理;術(shù)后注意有無(wú)心包壓塞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人心包壓塞的癥狀，以便立即處理[4]。2.2急性左心衰竭的護(hù)理首先給予高流量吸氧，氧流量6L/min～8L/min，在吸氧的同時(shí)加入20%～50%乙醇將氧氣濕化，并協(xié)助病人取坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，同時(shí)指導(dǎo)病人保持鎮(zhèn)靜，給予心理安撫。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，予毛花苷C0.2mg、多巴酚丁胺150mg、硝酸甘油5mg、氨茶堿0.25g加生理鹽水稀釋后靜
7、脈注射。嚴(yán)密觀(guān)察病人意識(shí)、生命體征、皮膚顏色、溫度、濕度、尿量、咳嗽、咳痰等情況及肺部啰音的變化等，并指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰，保持病人呼吸道通暢。2.3電復(fù)律的搶救配合嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人心律、心率變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助采取積極的處理措施。對(duì)于嚴(yán)重心律失常需要電復(fù)律時(shí)，需迅速準(zhǔn)備好除顫器、吸痰器、氣管插管、呼吸皮囊及腎上腺素、利多卡因、阿托品等搶救器械及藥品，并保持靜脈通道通暢，以便及時(shí)遵醫(yī)囑用藥。電復(fù)律前將病人衣領(lǐng)解開(kāi)，取下義齒，暴露胸部，并將放置電極板處的皮膚清潔干凈;電復(fù)律時(shí)
8、嚴(yán)密觀(guān)察病人的呼吸、血壓、心律及心率的動(dòng)態(tài)變化;復(fù)律后繼續(xù)靜脈輸注或服用抗心律失常藥，以維持竇性心律，并注意觀(guān)察病人電擊處皮膚有無(wú)灼傷及病人肢體活動(dòng)情
