給藥錯(cuò)誤不良事件分析實(shí)施報(bào)告(一季度)

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1、WORD文檔可編輯給藥錯(cuò)誤事件分析一、給藥錯(cuò)誤上報(bào)情況2016年第一季度共上報(bào)給藥錯(cuò)誤不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。二、給藥錯(cuò)誤基本情況（見(jiàn)表1）表12016年第一季度給藥錯(cuò)誤不良事件基本情況項(xiàng)目?jī)?nèi)容例數(shù)百分比班次白班888.9%夜班111.1%時(shí)段工作日555.6%周末444.4%發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)用藥中555.6%用藥后333.3%其他111.1%發(fā)現(xiàn)人員責(zé)任人444.4%護(hù)士長(zhǎng)444.4%同事111.1%醫(yī)生00%家屬00%病人00%班次：白班發(fā)生率高于夜班技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯時(shí)段：工作日發(fā)生

2、率高于周末發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)：用藥中高于用藥后技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯三、給藥錯(cuò)誤事件引起的不良后果從給藥錯(cuò)誤引起的后果來(lái)看，用錯(cuò)藥物以后患者基本沒(méi)有明顯癥狀。責(zé)任人發(fā)現(xiàn)給錯(cuò)藥物后能夠及時(shí)停藥、換藥或遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療，給錯(cuò)藥物事件沒(méi)有對(duì)原患疾病造成大的影響，沒(méi)有引起患者病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)，也沒(méi)有引起嚴(yán)重后遺癥，具體見(jiàn)表2。表22016年第一季度給藥錯(cuò)誤事件引起的不良后果統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容例數(shù)百分比患者癥狀體征無(wú)癥狀777.8%生命體征改變222.2%過(guò)敏反應(yīng)00%發(fā)熱00%肝腎功能損害00%對(duì)原患疾病影響不明顯9100%病

3、程/住院時(shí)間延長(zhǎng)00%病情加重00%出現(xiàn)顯著傷殘或死亡00%處置措施停藥333.3%換藥333.3%給予相應(yīng)治療藥物333.3%技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯四、給藥錯(cuò)誤原因分析在質(zhì)控中心設(shè)計(jì)不良事件上報(bào)信息時(shí)，應(yīng)用系統(tǒng)分析法將不良事件發(fā)生的原因分為患者、護(hù)士、環(huán)境設(shè)備、管理四大因素，在給錯(cuò)藥物一般情況統(tǒng)計(jì)中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成給藥錯(cuò)誤的主要原因，因此原因分析重點(diǎn)放在護(hù)士、管理、環(huán)境及硬件因素幾個(gè)方面。（一）護(hù)士因素、管理因素、環(huán)境及硬件因素總體比較（見(jiàn)下圖）圖給錯(cuò)藥物中護(hù)士因素、管理因素、環(huán)境及硬件因素

4、總體比較（二）護(hù)士因素分析在上報(bào)信息中，與發(fā)生給藥錯(cuò)誤相關(guān)的護(hù)士因素占主要比例，且護(hù)士因素涉及到的分支因素較多，各分支因素之間有并列存在的現(xiàn)象，因此各分支因素統(tǒng)計(jì)總數(shù)為20人次，其中給錯(cuò)藥物相關(guān)的護(hù)士因素中給藥環(huán)節(jié)核對(duì)缺失/錯(cuò)誤是重點(diǎn)因素（見(jiàn)下圖）。圖1給錯(cuò)藥物護(hù)士因素分析技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯（三）環(huán)境及硬件因素、管理因素（見(jiàn)表3）表3給藥錯(cuò)誤發(fā)生原因中環(huán)境及硬件因素、管理因素統(tǒng)計(jì)因素原因人次百分比管理因素對(duì)護(hù)士給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)、考核不到位落實(shí)9100%對(duì)護(hù)士給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程監(jiān)管力度不足888.9%執(zhí)行給藥查

5、對(duì)流程相關(guān)提示不足555.6%給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程欠完善555.6%藥品管理不規(guī)范222.2%用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核不足222.2%與給藥相關(guān)部門溝通欠缺222.2%環(huán)境、硬件因素環(huán)境嘈雜，不利于操作222.2%無(wú)藥品說(shuō)明書(shū)??00%陪伴人數(shù)過(guò)多00%病房藥品未分類放置00%臨床用藥警示不充分00%腕帶使用不當(dāng)，信息缺失00%五、結(jié)論1．從給藥錯(cuò)誤發(fā)生基本情況來(lái)看，錯(cuò)誤發(fā)生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及節(jié)假日。因病房是護(hù)士給藥集中地點(diǎn)，工作日是給藥的集中時(shí)間，白班特別是上午為給藥的集中時(shí)段，此時(shí)液體種類多，配置復(fù)雜，

6、如果治療室有多人配液，環(huán)境比較嘈雜，容易分散配液護(hù)士的注意力，不能專注執(zhí)行查對(duì)流程，因此發(fā)生配液錯(cuò)誤幾率更高。2.目前護(hù)理人員的缺編也是導(dǎo)致護(hù)士忙于完成任務(wù)、忽視關(guān)鍵環(huán)節(jié)核對(duì)的因素之一。部分醫(yī)院在治療量大的時(shí)間，只有一名治療護(hù)士負(fù)責(zé)配置整個(gè)病區(qū)的液體，這種長(zhǎng)期的重復(fù)性配液使得護(hù)士出現(xiàn)思維定勢(shì)，操作時(shí)處于無(wú)意注意狀態(tài)，雖然核對(duì)了但是發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題。因此在大量輸液時(shí)，護(hù)理管理人員還應(yīng)針對(duì)給錯(cuò)藥物“好發(fā)時(shí)段”加強(qiáng)特殊時(shí)間段和薄弱時(shí)間段的護(hù)理力量，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。3．從給藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)機(jī)來(lái)看，備藥（擺藥、配藥）過(guò)程發(fā)生給藥錯(cuò)誤的比例最高，

7、可能與護(hù)士在擺藥、擺液時(shí)未執(zhí)行雙人核對(duì)有關(guān)，因此給藥錯(cuò)誤的降低關(guān)鍵還在準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的預(yù)防措施。4．與給藥過(guò)程中，給藥環(huán)節(jié)核對(duì)缺失/錯(cuò)誤占主要比例。一些護(hù)士未按“技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯患者安全十大目標(biāo)”要求，即至少用2種以上識(shí)別患者的方法來(lái)確認(rèn)患者身份，僅以患者姓名或床號(hào)甚至憑個(gè)人印象來(lái)認(rèn)定，或者不重視腕帶信息的核對(duì)，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。因此給藥過(guò)程中查對(duì)不嚴(yán)查、違反護(hù)理操作規(guī)程是導(dǎo)致給錯(cuò)藥物的主要原因。5．在管理因素中，護(hù)士培訓(xùn)考核不到位所占比例較高，因此部分管理人員在給藥相關(guān)過(guò)程的流程培訓(xùn)和監(jiān)督管理還存在一些問(wèn)題，以

8、致病房藥品管理混亂，護(hù)理人員特別是年資低的護(hù)士不能很好地掌握核對(duì)流程及方法、缺乏安全意識(shí)和法律意識(shí)，加之工作忙時(shí)沒(méi)能做到人員的合理搭配，最終導(dǎo)致給錯(cuò)藥物事件的高發(fā)。六、改進(jìn)對(duì)策：1．護(hù)理管理人員護(hù)理不良事件管理制度的制定和監(jiān)督者，科室管理人員應(yīng)從流程和系統(tǒng)支持入手，給護(hù)士創(chuàng)造