中國急診高血壓管理專家共識專家共識

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1、2011年中國急診高血壓管理專家共識專家共識中國急診高血壓管理專家共識修訂委員會1前言高血壓急癥是急診科及各科室常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。根據(jù)文獻(xiàn)報道，高血壓急癥的發(fā)病率約為l～2／百萬患者年，且在發(fā)展中國家更為常見。目前我國有高血壓患者約1．6億，其中，約1%～2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，如未經(jīng)及時救治，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達(dá)50%，因而具有嚴(yán)重的危害性。然而，由于高血壓急癥臨床表現(xiàn)的多樣化，我國目前對于高血壓急癥的分級、綜合處理以及降壓治療目標(biāo)尚無統(tǒng)一的共識，多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗及用藥習(xí)慣對其進(jìn)行處理。

2、統(tǒng)一高血壓急癥的定義、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義?；诖耍袊t(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會聯(lián)合中國高血壓聯(lián)盟的眾多專家，就這一臨床重要問題做出統(tǒng)一共識。對于制定本共識，共識委員會寫作組專家在參考?xì)W美相關(guān)指南與共識以及近年來發(fā)表的相關(guān)臨床試驗結(jié)果基礎(chǔ)上，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和I臨床經(jīng)驗獨(dú)立起草這一共識，并提交共識委員會學(xué)術(shù)指導(dǎo)專家討論，以期制定一個適合我國國情的高血壓急癥診治指導(dǎo)性文件。共識旨在幫助急診?？漆t(yī)師和非急診專科醫(yī)師對這類急癥患者作出適當(dāng)?shù)脑u估與治療，對高血壓急癥建立合理的綜合處理模式以及制定對不同受損器官的降壓目標(biāo)。文件簡明扼要，實用性強(qiáng)，普遍適用于各級醫(yī)院急

3、診科。本共識只作為推薦，實踐中請參照臨床實際情況。2定義急診高血壓主要涵蓋以下幾個概念：高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)、高血壓亞急癥(Hypertensiveurgency)和高血壓危象(Hypertensioncrisis)。其中高血壓危象包括高血壓急癥及亞急癥。高血壓急癥：指血壓短時間內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP>180／120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括腦血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。高血壓亞急癥：指

4、血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。需要強(qiáng)調(diào)的是，靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵?；颊哐獕旱母叩筒⒉煌耆砘颊叩奈Ｖ爻潭龋欠癯霈F(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn)，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。需要提出的是，目前國內(nèi)外尚存在一些其他高血壓急癥的相關(guān)術(shù)語如高血壓腦病、惡性高血壓等，

5、其實質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦?。焊哐獕耗X病是由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)解范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫所致的臨床綜合征。惡性高血壓：指動脈血壓嚴(yán)重升高(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和／或視乳頭水腫。如無視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。對于目前關(guān)于高血壓急癥相關(guān)的諸多術(shù)語，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國際上統(tǒng)一，以簡化臨床診斷及治療選擇，從而適宜于各學(xué)科與各級醫(yī)院。3發(fā)病機(jī)制各種高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制不盡相同，某些機(jī)制尚未完全闡明，但均與下列共同機(jī)制有關(guān)。各種誘因如應(yīng)激因素(嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過于

6、激動等)、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下使交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)(如腎素、血管緊張素II等)釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。同時全身小動脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子(如自細(xì)胞介素一6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。再加上腎素一血管緊張素系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了高血壓急癥時的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。遺傳背景也與我國漢族人群

7、高血壓的發(fā)病相關(guān)。4臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)因臨床類型不同而異，但共同的臨床特征是短時間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)210～240mmHg，舒張壓可達(dá)120～130mmHg；同時出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)(見表1)。要指出的是，部分非靶器官損害癥狀易被誤判為靶器官損害，臨床應(yīng)注意區(qū)別(見表2)。表1高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外：失語，面舌癱，偏身感覺和／或運(yùn)動障礙，偏盲，意識障礙，癲癇樣發(fā)作