可手術(shù)胃癌綜合治療進(jìn)展

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1、可手術(shù)胃癌綜合治療進(jìn)展【摘要】手術(shù)一直是胃癌根治性治療的基礎(chǔ)，以D2作為標(biāo)準(zhǔn)根治的胃癌根治術(shù)，對(duì)進(jìn)展期胃癌的療效并不理想II?m期的5年生存率為11%?40°/。。日本等對(duì)更大范圍淋巴結(jié)清掃的D3和D4手術(shù)進(jìn)行了研究，其手術(shù)死亡率小于4%，然而尚無(wú)足夠證據(jù)表明能顯著提高生存率。術(shù)后放療和化療聯(lián)合應(yīng)用是近20年胃癌臨床研究的重要進(jìn)展之一，能顯著提高腫瘤局控率和患者生存期。新輔助放療和化療聯(lián)合是近年來(lái)胃癌治療的熱點(diǎn)，現(xiàn)有研究結(jié)果表明術(shù)前放化療聯(lián)合治療具有較好耐受性，可以提高手術(shù)切除率且不增加手術(shù)并發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。【關(guān)鍵詞】胃腫瘤外科學(xué)藥物療法放射療

2、法綜合治療胃癌是最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率和死亡率均列惡性腫瘤的前二位［1］。胃癌的主要治療手段是手術(shù)切除，I期患者的5年生存率可達(dá)90%以上；但對(duì)進(jìn)展期患者的療效并不理想，II?III期的5年生存率僅為11%?40°/。。研究顯示即使在腫瘤完全切除術(shù)后仍有相當(dāng)高的局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，因此探索以手術(shù)為主的積極的綜合治療方法已成為胃癌臨床研究的主要方向［2］。本文就其近年來(lái)的進(jìn)展作一綜述。1手術(shù)治療手術(shù)一直是胃癌根治性治療的基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的不斷探索其治療效果已有明顯提高。然而，目前對(duì)于外科手術(shù)合理的切除范圍仍存在廣泛爭(zhēng)議。淋巴結(jié)清掃范圍是外科最

3、具爭(zhēng)議的問(wèn)題。理論上擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃手術(shù)有利于更準(zhǔn)確的腫瘤分期，并且切除了腫瘤微轉(zhuǎn)移灶從而有可能提高生存期。大量的回顧性研究顯示D2/D3手術(shù)比D0/D1手術(shù)明顯提高了生存率［3?5］，但部分學(xué)者認(rèn)為其中的病例選擇、分期遷移等因素可能影響了該結(jié)論的可靠性。現(xiàn)有的三個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究［6?8］都表明D2手術(shù)與D1手術(shù)相比生存率無(wú)顯著性差異，而手術(shù)死亡率與并發(fā)癥增加。最近Hartgrink等［6］報(bào)道的荷蘭多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)711例胃瘤患者中位隨訪11年的結(jié)果顯示：D2與D1手術(shù)死亡率分別為10%和4%，并發(fā)癥分別為43%和25%，11年生存率分別為35%和30%;按T

4、分期和N分期進(jìn)行分層分析顯示D2手術(shù)僅對(duì)N2患者有一定意義，D2與D1組11年生存率分別為21%和0。然而，目前隨著手術(shù)技術(shù)的提高D2術(shù)后的死亡率與并發(fā)癥已明顯下降，為了更準(zhǔn)確地進(jìn)行腫瘤分期，歐美等國(guó)家也正逐漸接受D2術(shù)作為胃癌根治的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。日本等對(duì)更大范圍琳巴結(jié)清掃的D3和D4手術(shù)進(jìn)行了研究，其手術(shù)死亡率小于4%，然而尚無(wú)足夠證據(jù)表明能顯著提高生存率［9，10］。20世紀(jì)中期已有學(xué)者提出將全胃切除作為胃癌的常規(guī)手術(shù)，但由于當(dāng)時(shí)較高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，且生存率無(wú)明顯提高而被放棄。近年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)死亡率已降至5%以下，部分學(xué)者又開(kāi)始主張對(duì)進(jìn)展期

5、患者行全胃切除，因?yàn)槿盖谐赡芟[瘤局部復(fù)發(fā)的溫床。但意大利胃腸道腫瘤研究組和法國(guó)外科協(xié)會(huì)對(duì)胃竇等遠(yuǎn)側(cè)腫瘤分別進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果都顯示：全胃切除和部分胃切除的手術(shù)死亡率相近，5年生存率沒(méi)有明顯差異［11，12］。美國(guó)Harrison等［13］則對(duì)近端胃癌作了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)全胃切除和部分胃切除兩組的手術(shù)死亡率、5年生存率和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間均無(wú)顯著性差異。生活質(zhì)量方面，有研究表明行部分胃切除患者在術(shù)后的癥狀、日?；顒?dòng)和心理狀態(tài)的恢復(fù)上優(yōu)于行全胃切除患者，但兩者差異隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸消失［14］。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全胃切除適應(yīng)證為胃底、中1/3胃體以及Borrma

6、nn’sIV型腫瘤?？偟膩?lái)說(shuō)，目前雖然還不能對(duì)以上爭(zhēng)議作一個(gè)明確的結(jié)論，但從循證醫(yī)學(xué)的角度看似乎擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能顯著提高生存率［15］。另一方面，近期胃癌的輔助治療特別是放療和化療的聯(lián)合治療已取得了一定進(jìn)展，突破了長(zhǎng)期來(lái)手術(shù)是胃癌惟一有效治療手段的傳統(tǒng)觀念。因此，以手術(shù)為主的綜合治療已成為胃癌根治性治療的主要研究方向。輔助治療術(shù)后放療和化療聯(lián)合治療術(shù)后放療和化療的聯(lián)合治療是近20年胃癌臨床研究的最重要進(jìn)展之一。2001年美國(guó)西南腫瘤協(xié)作組報(bào)道一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究，入組條件為IB~IVMO,腫瘤穿透胃壁或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，大部分腫瘤位于胃遠(yuǎn)端，2

7、0°/。為賁門(mén)癌；69%為T(mén)3?4期，85°/。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。556例患者隨機(jī)分成術(shù)后放化療組和單純手術(shù)組?；煼桨笐?yīng)用氟尿嘧啶425mg/m2和甲酰四氫葉酸20mg/m2,d廣5,28天為1個(gè)周期；第28天開(kāi)始同步放化療，在放療的前4天和最后3天應(yīng)用氟尿嘧啶400mg/m2和甲酰四氫葉酸20mg/m2化療；同步放化療后1個(gè)月，再用氟尿嘧嚏和甲酰四氫葉酸化療2個(gè)周期。中位隨訪5年，結(jié)果顯示放化療聯(lián)合組和單純手術(shù)組的中位生存期分別為36個(gè)月和27個(gè)月，3年生存率分別為50°/。和41°/。；局部復(fù)發(fā)率分別為8°/。和19%，區(qū)域復(fù)發(fā)率為28%和46%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)

8、明顯差異。放化療聯(lián)合的耐