臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文可手術(shù)胃癌綜合治療進展

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1、可手術(shù)胃癌綜合治療進展姓名：2014年6月25日可手術(shù)胃癌綜合治療進展【摘?！渴中g(shù)一直是冑癌根治性治療的基礎(chǔ)，以D2作為標(biāo)準(zhǔn)根治的胃癌根治術(shù)，對進展期胃癌的療效并不理想，n?m期的5年生存率為11%?40°%?？诒镜葘Ω蠓秶馨徒Y(jié)清掃的D3和D4手術(shù)進行了研究，其手術(shù)死亡率小于4%,然而尚無足夠證據(jù)表明能顯著提高生存率。術(shù)后放療和化療聯(lián)合應(yīng)用是近20年胃癌臨床研究的重要進展之一，能顯著提高腫瘤局控率和患者生存期。新輔助放療和化療聯(lián)合是近年來胃癌治療的熱點，現(xiàn)有研究結(jié)果表明術(shù)前放化療聯(lián)合治療具有較好耐受性，可以提高手術(shù)切除率且不增加手術(shù)并

2、發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療效有待進一步研究。【關(guān)鍵詞】胃腫瘤外科學(xué)藥物療法放射療法綜合治療胃癌是最常見惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率和死亡率均列惡性腫瘤的前二位［1］。胃癌的主要治療手段是手術(shù)切除，I期患者的5年生存率可達90%以上；但對進展期患者的療效并不理想，II?III期的5年生存率僅為11%?40%。研宄顯示即使在腫瘤完全切除術(shù)后仍有相當(dāng)高的局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，因此探索以手術(shù)為主的積極的綜合治療方法已成為胃癌臨床研宄的主要方向P］。本文就其近年來的進展作一綜述。1手術(shù)治療手術(shù)一直是冑癌根治性治療的基礎(chǔ)，經(jīng)過一個多世紀(jì)的不斷探索其治療效果

3、已有明顯提高。然而，目前對于外科手術(shù)合理的切除范圍仍存在廣泛爭議。淋巴結(jié)清掃范圍是外科最具爭議的問題。理論上擴大淋巴結(jié)清掃手術(shù)奮利于更準(zhǔn)確的腫瘤分期，并且切除了腫瘤微轉(zhuǎn)移灶從而有可能提高生存期。大量的回顧性研宄顯示D2/D3手術(shù)比D0/D1手術(shù)明顯提高了生存率［3?5］，但部分學(xué)者認(rèn)為其中的病例選擇、分期遷移等因素可能影響了該結(jié)論的可靠性。現(xiàn)有的三個隨機對照研宂［6?8］都表明D2手術(shù)與D1手術(shù)相比生存率無顯著性差異，而手術(shù)死亡率與并發(fā)癥增加。最近Hartgrink等［6］報道的荷蘭多屮心隨機對照研究對711例胃瘤患者中位隨訪11年的結(jié)果

4、顯示：D2與D1手術(shù)死亡率分別為10%和4%(P=0.04),并發(fā)癥分別為43%和25%(P0.001),11年生存率分別為35%和30%(P=0.53);按T分期和N分期進行分層分析顯示D2手術(shù)僅對N2患者有一定意義，D2與D1組n年生存率分別為21%和0(P=0.078)。然而，A前隨著手術(shù)技術(shù)的提高D2術(shù)后的死亡率與并發(fā)癥已明顯下降，為了更準(zhǔn)確地進行腫瘤分期，歐美等國家也正逐漸接受D2術(shù)作為胃癌根治的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。日本等對更大范圍淋巴結(jié)清掃的D3和D4手術(shù)進行了研究，其手術(shù)死亡率小于4%,然而尚無足夠證據(jù)表明能顯著提高生存率［9,10］

5、。20世紀(jì)屮期已有學(xué)者提出將全胃切除作為胃癌的常規(guī)手術(shù)，但由于當(dāng)時較高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，生存率無明顯提高而被放棄。近年來隨著技術(shù)的進步，手術(shù)死亡率己降至5%以下，部分學(xué)者乂開始主張對進展期患者行全冑切除，因為全冑切除可能消除腫瘤局部復(fù)發(fā)的溫床。但意大利胃腸道腫瘤研究組和法國外科協(xié)會對胃竇等遠(yuǎn)側(cè)腫瘤分別進行的兩項隨機對照研宄結(jié)果都顯示：全胃切除和部分胃切除的手術(shù)死亡率相近，5年生存率沒有明顯差異［11，12］。美國Harrison等［13］則對近端胃癌作了對照研究，發(fā)現(xiàn)全胃切除和部分胃切除兩組的手術(shù)死亡率、5年生存率和腫瘤復(fù)發(fā)時間

6、均無顯著性差異。生活質(zhì)量方面，有研宄表明行部分冑切除患者在術(shù)后的癥狀、円?；顒雍托睦頎顟B(tài)的恢復(fù)上優(yōu)于行全胃切除患者，但兩者差異隨時間延長逐漸消失［14］。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全胃切除適應(yīng)證為胃底、屮1/3胃體以及Bomnami’sIV型腫瘤。總的來說，目前雖然還不能對以上爭議作一個明確的結(jié)論，但從循證醫(yī)學(xué)的角度看似乎擴大手術(shù)范圍并不能顯著提高生存率［15］。另一方面，近期胃癌的輔助治療特別是放療和化療的聯(lián)合治療已取得了一定進展，突破了長期來手術(shù)是胃癌惟一有效治療手段的傳統(tǒng)觀念。因此，以手術(shù)為主的綜合治療已成為H癌根治性治療的主要研究方向。2

7、.1術(shù)后放療和化療聯(lián)合治療術(shù)后放療和化療的聯(lián)合治療是近20年胃癌臨床研究的最重要進展之一。2001年美國西南腫瘤協(xié)作組報道一項大型隨機對照研宂(SWOG-9008/INT0116),入組條件為IB?IVM0(按1998年AJCC分期)，腫瘤穿透胃壁或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，大部分腫瘤位于胃遠(yuǎn)端，20%為賁門癌；69%為T3?4期，85%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。556例患者隨機分成術(shù)后放化療組(281例)和單純手術(shù)組(275例)。化療方案應(yīng)用氟尿嘧啶425mg/m2和甲酰四氫葉酸20mg/m2，dl?5，28天為1個周期；第28天開始同步放

8、化療，在放療的前4天和最后3天應(yīng)用氟尿喃陡400mg/m2和甲酰四氫葉酸20mg/m2化療；同步放化療后1個月，再用氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸化療2個周期。中位隨訪5年，結(jié)果顯示放化療聯(lián)合組和單純