流行性乙型腦炎疑似病例個案調(diào)查表

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1、流行性乙型腦炎疑似病例個案調(diào)查表病例編碼□□□□□□□□□□□一.一般情況1.1報告日期：年月日□□□□/□□/□□1.2調(diào)查日期：年月日□□□□/□□/□□1.3患者姓名：1.4性別：①男②女□1.5年齡（歲）：□□1.6出生日期：年月日□□□□/□□/□□1.6.1如無出生日期，年齡：歲或月齡□□□1.7職業(yè)：□①幼托兒童②散居兒童③學(xué)生④教師⑤保育保姆⑥餐飲業(yè)⑦商業(yè)服務(wù)⑧工人⑨民工⑩農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他（請注明）1.8戶籍：□①本地戶口②外地戶口1.8.1若是外地戶口，

2、居住時間：□①≤6個月②6--12個月③1～2年④≥2年1.8.2若外地戶口，其流動范圍：□①本市其他縣②本省其他市③其他?。?biāo)明）④港澳臺1.9監(jiān)護人（或聯(lián)系人）姓名：1.9.1監(jiān)護人（或聯(lián)系人）電話號碼1.10詳細(xì)住址（具體到門牌號）：二.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日□□□□/□□/□□2.2就診日期：年月日□□□□/□□/□□2.3發(fā)病地點：2.4病例報告單位2.5病例報告單位級別：□①村級②鄉(xiāng)級③縣級④地（市）級⑤省級⑥其它2.6住院日期：年月日□□□□/□□/□□2.7入院診斷：□①疑似病例②臨床診斷

3、病例③實驗室確診病例④其他2.8臨床診斷日期：年月日□□□□/□□/□□2.9臨床分型：①輕型②中型③重型④極重型□2.10出院日期：年月日□□□□/□□/□□2.11出院診斷：□①臨床診斷病例②實驗室診斷病例③排除病例④未定⑤其他三．臨床表現(xiàn)3.1臨床癥狀3.1.1起?。孩偌雹诰彚鄄辉敗?.1.2發(fā)熱：①有?、跓o?、鄄辉敗?.1.2.1如有發(fā)熱：　□①38℃以下②38～39℃③39～40℃④40℃⑤40℃以上3.1.3頭痛①劇烈②輕微　③無④年齡小，不能判斷⑤不詳□3.1.4頭暈①有?、跓o③年齡小，不能判斷④不

4、詳□3.1.5腹痛①有?、跓o　③年齡小，不能判斷④不詳□3.1.6腹瀉①有?、跓o?、鄄辉敗?.1.7惡心①有?、跓o?、勰挲g小，不能判斷④不詳□3.1.8噴射性嘔吐①有?、跓o?、鄄辉敗?.1.9易激惹①有?、跓o?、鄄辉敗?.1.10嗜睡①有?、跓o③不詳□3.1.11狂躁①有?、跓o③不詳□3.1.12驚厥①有　②無?、鄄辉敗?.1.13意識障礙①有②無③不詳□3.1.14呼吸衰竭①有?、跓o③不詳□3.1.15循環(huán)衰竭①有?、跓o　③不詳□3.2臨床體征3.2.1血壓升高①有?、跓o③不詳□3.2.2呼吸節(jié)律改變①有?、跓o

5、③不詳□3.2.3瞳孔大小改變①有?、跓o③不詳□3.2.4腦膜刺激征①有?、跓o③不詳□3.2.5前囪膨隆①有?、跓o③不詳□3.2.6腹壁反射①有?、跓o③不詳□3.2.7提睪反射①有?、跓o③不詳□3.2.8病理反射①有?、跓o③不詳□3.2.8.1肌張力增強①有②無③不詳□3.2.8.2巴彬斯基征①有?、跓o③不詳□3.3并發(fā)癥3.3.1支氣管肺炎①有?、跓o③不詳□3.3.2肺不張①有　②無?、鄄辉敗?.3.3敗血癥①有　②無?、鄄辉敗?.3.4胃腸道出血①有?、跓o③不詳□3.3.5尿路感染①有?、跓o?、鄄辉敗?.3.

6、6其他:3.4病情轉(zhuǎn)歸□①好轉(zhuǎn)②痊愈③有后遺癥④死亡⑤其它3.4.1語言遲鈍①有?、跓o?、勰挲g小，不能判斷④不詳□3.4.2失語①有?、跓o③年齡小，不能判斷④不詳□3.4.3癡呆①有?、跓o?、鄄辉敗?.4.4癱瘓①有?、跓o③不詳□3.4.5記憶力及理解減退①有　②無③年齡小，不能判斷④不詳□3.4.6耳聾①有?、跓o③不詳□3.4.7癲癇①有?、跓o③不詳□3.4.8吞咽困難①有?、跓o③不詳□3.4.9視神經(jīng)萎縮①有　②無③不詳□3.4.10流涎①有?、跓o③不詳□3.4.11其他3.4.12死亡原因□①呼吸衰竭②循環(huán)

7、衰竭③昏迷④抽搐⑤休克⑥電解質(zhì)紊亂⑦其他四.乙腦疫苗免疫史4.1是否接種過乙腦疫苗:①有②無③不知道□4.2接種依據(jù)：□①接種證②接種卡③家長回憶④其它4.3若接種,則疫苗種類□①減毒活疫苗②滅活疫苗③二者皆有④不知道4.4若接種過乙腦疫苗,則接種次數(shù)□①1次②2次③3次④4次⑤5次⑥6次及以上⑦記不清⑧其它4.5乙腦疫苗接種時間4.5.1乙腦滅活疫苗a.第一次接種時間:年月日□□□□/□□/□□b.第二次接種時間:年月日□□□□/□□/□□c.第三次接種時間:年月日□□□□/□□/□□d.第四次接種時間:年月日

8、□□□□/□□/□□e.最后一次接種時間:年月日□□□□/□□/□□4.5.2乙腦減毒活疫苗a.第一次接種時間:年月日□□□□/□□/□□b.第二次接種時間:年月日□□□□/□□/□□c.第三次接種時間:年月日□□□□/□□/□□d.第四次接種時間:年月日□□□□/□□/□□e.最后一次接種時間:年月日□□□□/□□/□□4.5.3未接種疫苗主要原因□①未接到通知②因病未