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《真菌性角膜炎》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、真菌性角膜炎 臨床指南概論真菌性角膜炎是嚴(yán)重的致盲性眼病好發(fā)于以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主的發(fā)展中國家是我國感染性角膜病首位致病原因（占34.8%～61.9%）提高對真菌性角膜炎的臨床診治水平對防盲治盲意義重大內(nèi)容綱要致病菌種危險因素發(fā)病機(jī)制臨床病理學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床診斷臨床治療致病菌種發(fā)達(dá)國家及氣候較寒冷地區(qū)：白念珠菌（31.6%～48.4%）發(fā)展中國家及氣候溫暖或炎熱地區(qū)：鐮刀菌（16%～62%）和曲霉菌（12%～47%）為主我國：鐮刀菌（16％～73.3％）和曲霉菌（12％～47％）為主我國主要致病菌種茄病鐮刀菌（29.0%）鐮刀菌屬（73
2、.3％）串珠鐮刀菌（19.5%）尖孢鐮刀菌（19.0%）曲霉菌屬（12％）黃曲霉菌（6.9%）煙曲霉菌（3.0%）鏈格孢酶屬（3.2%）白念珠菌（2.0%）LixinXie,WenxianZhong,WeiyunShi,etal.SpectrumofFungalKeratitisinNorthChina[J].Ophthalmology,2006,113:1943–1948.危險因素植物性眼外傷史（我國--59.8%）戴角膜接觸鏡和既往眼部手術(shù)史機(jī)體免疫功能失調(diào)，如全身長期應(yīng)用免疫抑制劑慢性眼表疾病及長期局部使用糖皮質(zhì)激素或抗生素病
3、史發(fā)病機(jī)制真菌毒力因素：包括黏附力、侵襲力、形態(tài)改變、毒素和水解酶等宿主防御因素：非特異性防御功能：包括屏障因素、體液因素和細(xì)胞因素特異性防御功能：包括體液免疫和細(xì)胞免疫臨床病理學(xué)特點(diǎn)一般病理改變角膜組織為廣泛化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤，炎癥明顯處，角膜基質(zhì)纖維輕者腫脹，排列紊亂，重者基質(zhì)細(xì)胞崩解，失去組織結(jié)構(gòu)，呈凝固性壞死樣改變。病灶周圍見分離的小膿腫形成。病程長的慢性基質(zhì)炎可見多核的細(xì)胞環(huán)繞真菌形成肉芽腫樣改變真菌在角膜內(nèi)的生長方式平行生長：大部分菌絲生長方向與角膜基質(zhì)板層纖維間的角度小于45o——茄病鐮刀菌和黃綠青霉菌垂直
4、生長：大部分菌絲與板層纖維間夾角大于45o——煙曲霉菌和白色念珠菌臨床表現(xiàn)菌絲苔被偽足衛(wèi)星灶臨床表現(xiàn)免疫環(huán)內(nèi)皮斑前房積膿臨床診斷一、典型病史角膜是否有植物性、泥土等外傷史，眼部及全身長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素史二、典型眼部查體體征三、實(shí)驗(yàn)室檢查角膜刮片、涂片檢查video[A]真菌培養(yǎng)鑒定[C]組織病理學(xué)檢查[B]共焦顯微鏡檢查[C][A]基層醫(yī)院必須掌握[B]縣、市級以上醫(yī)院必須掌握[C]省級以上醫(yī)院必須掌握煙曲霉菌茄病鐮刀菌400×茄病鐮刀菌煙曲霉菌400×茄病鐮刀菌400×臨床治療多烯類大多烯類：兩性霉素B小多烯類：那他霉
5、素唑類三唑類：氟康唑、伊曲康唑咪唑類：咪康唑、酮康唑嘧啶類5-氟胞嘧啶一、藥物治療——常用藥物藥物治療方案點(diǎn)眼：5%那他霉素或0.25%兩性霉素B(1小時1次）+0.5%氟康唑（1/2～1小時1次）口服：伊曲康唑（0.2每日1次不超過3周）結(jié)膜下：0.2%氟康唑注射液靜脈：0.2%氟康唑注射液（首次每日劑量0.4，后每日0.2）*結(jié)膜下和靜脈用藥在嚴(yán)重真菌性角膜炎或點(diǎn)眼無效時加用二、手術(shù)治療——角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)[A]適應(yīng)證：潰瘍位于偏中心位置，不遮蓋或僅遮蓋少許瞳孔，基質(zhì)浸潤較淺，藥物治療效果較好手術(shù)技巧：①術(shù)中以一次性板層刀徹底剝除
6、病灶（包括邊緣的偽足），保持其下基質(zhì)基本透明、無明顯浸潤②以角鞏膜剪修平病灶邊緣以利于上皮修復(fù)圍手術(shù)期處理：手術(shù)前后抗真菌藥物治療（角膜板層切除術(shù)）Pre-op.1dayPre-op.1week手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù)[B]適應(yīng)證藥物治療一周以上無效的中淺層潰瘍對藥物治療有效，病灶位于角膜基質(zhì)的中淺層，視力嚴(yán)重下降至0.1以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中淺層角膜潰瘍手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù)手術(shù)技巧video術(shù)前應(yīng)在裂隙燈下仔細(xì)觀察潰瘍的深度，確定切除的病變深度環(huán)鉆的直徑應(yīng)在潰瘍外水腫區(qū)1～2mm剖切后用1：1000的氟
7、康唑反復(fù)沖洗，然后觀察植床透明度，從植床透明度決定是否再次剖切每次剖切時植床一定要干燥，以避免植床反光，必要時可多次剖切植片直徑一般應(yīng)大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龍線間斷縫合。結(jié)膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù)圍手術(shù)期處理術(shù)前后抗真菌藥物治療同前術(shù)后2-3周無復(fù)發(fā)則可加用局部糖皮質(zhì)激素并逐漸停用局部抗真菌藥物術(shù)后靜滴抗生素應(yīng)用預(yù)防量3天術(shù)后每周隨診，一月后改為每月復(fù)診1次，復(fù)診時注意記錄視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等6月后可根據(jù)角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果選擇性拆線以調(diào)整散光Pre-op.Pre
8、-op.15days1month手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù)[B]適應(yīng)癥局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物治療3～5天無明顯療效或前房積膿不斷增加者，或潰瘍面有擴(kuò)大趨勢者角膜潰瘍到達(dá)后彈力層或穿孔者手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù)手術(shù)技巧vid
