糖尿病合并高血壓藥物治療最新進(jìn)展

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1、糖尿病合并高血壓藥物治療最新進(jìn)展控制目標(biāo)來自兩個大型的流行病研究的結(jié)果表明（UKPDS和HOT試驗），糖尿病患者血壓110g/L者，血壓應(yīng)控制在300umol/L）、血鉀〉5.5mm01/L、孕婦、嚴(yán)重腎動脈狹窄者禁用。鈣離子拮抗劑（CCB）和ACEI不同，CCB不降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，而使入球小動脈擴(kuò)張，增加腎小球濾過率。CCB還能夠抑制胰島素釋放，有利于改善胰島素抵抗。CCB可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，二氫吡啶類以硝苯地平為代表，長效制劑有硝苯地平控釋片、非洛地平片（波依定）、苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）等。利尿劑氫氯噻嗪應(yīng)用較多，是一類傳統(tǒng)

2、的降壓基礎(chǔ)用藥。但該藥降低胰島素敏感性，干擾糖和脂質(zhì)代謝，加重糖尿病患者的低鉀血癥，甚至誘發(fā)酮癥，對糖尿病患者血糖控制不利。但在警惕這些不利因素的情況下，與其他降壓藥物配合應(yīng)用可迗到理想降壓目的，對防止糖尿病的嚴(yán)重合并癥有好處。目前認(rèn)為吲哚類利尿劑（壽比山）是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物。對糖、脂代謝無不利影響；它經(jīng)膽汁排出，對腎衰者較適用，可作為糖尿病高血壓患者選用的一線藥物。3受體阻滯劑包括美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、普萘洛爾等。0受體阻滯劑特別是非選擇性受體阻滯劑可引起血脂紊亂，加重胰島素抵抗(IR)，抑制交感神經(jīng)，從而掩蓋低血糖反應(yīng)，延遲

3、低血糖恢復(fù)，還可致周圍血管收縮，使已有周圍血管病的患者產(chǎn)生血管痙攣或加重間歇跛行。由于以上原因，除非同時合并心絞痛或心肌梗死，一般糖尿病合并高血壓患者不首選受體阻滯劑。故1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會(WHO/ISH)認(rèn)為1型糖尿病為3受體阻滯劑的相對禁忌證，而2003年公布的歐洲高血壓治療指南把糖耐量異常作為0受體阻滯劑的相對禁忌證。但UKPDS證實治療糖尿病合并高血壓患者，阿替洛爾與卡托普利比較，糖尿病終點(diǎn)、心肌梗死、腦卒中及總死亡率均無統(tǒng)計學(xué)差異。因此目前多數(shù)研究認(rèn)為，對于心率較快、伴有冠心病或心絞痛(特別是心肌梗死后)的糖尿病高血壓患

4、者，仍鼓勵應(yīng)用3受體阻滯劑，只是應(yīng)選擇小劑量的高選擇性的受體阻滯劑，可以提高心肌梗死病人的生存率。a受體阻滯劑包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等?？蛇x擇性地阻滯血管平滑肌突觸后膜aa受體，舒張小動脈及靜脈，降低外周血管阻力，從而有效降低血壓。長期應(yīng)用可改善脂代謝，升高高密度脂蛋白，對糖代謝無影響，還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，故適用于伴有前列腺增生的糖尿病高血壓患者。但應(yīng)注意其首劑效應(yīng)和引起體位性低血壓的不良反應(yīng)，老年患者應(yīng)用時要特別小心。糖尿病患者選擇降壓藥的注意事項糖尿病高血壓患者發(fā)生腎功能衰竭的因素較多，因此在糖尿病高血壓的治療中應(yīng)將保護(hù)腎功

5、能、延遲或防止腎功能惡化放在極其重要的位置。ACERARBs、CCB、小劑量利尿劑對糖尿病高血壓患者的腎功能都具有保護(hù)作用。糖尿病伴單純收縮期高血壓患者，可先使用小劑量利尿劑，或聯(lián)合使用利尿劑、ACEI及CCB。若高血壓繼續(xù)存在，則選用。受體拮抗劑可增加療效。自主神經(jīng)功能紊亂性高血壓治療比較困難，可選用ACERARBs、CCB,對重癥患者可配合B受體阻滯劑或利尿劑；慎用al受體拮抗劑。血糖、血脂控制不佳的患者，可選用ACEI、AREs、CCB、al受體拮抗劑；慎用3受體阻滯劑和利尿劑。糖尿病高血壓伴心率快、心絞痛患者，應(yīng)首選P受體阻滯劑；心絞痛發(fā)作頻

6、繁者可選用CCB,有利于減少冠心病、心血管事件的發(fā)生。也可選用ACEI、AREs、al受體拮抗劑。伴有末梢血管病的患者，可選用ACEI、ARBs、CCB,al受體拮抗劑；慎用31受體阻滯劑。使用ACEI或AREs治療后，應(yīng)早期監(jiān)測血清肌酐和血鉀的變化，如使用后1?2周內(nèi)血肌酐上升30%?50%，應(yīng)檢查是否有腎缺血，如有腎缺血應(yīng)糾正，繼續(xù)監(jiān)測若血肌酐下降，可繼續(xù)使用；如血肌酐上升＞50%，須暫停藥，腎缺血糾正后可繼續(xù)使用，若發(fā)生不可逆性腎缺血則不能繼續(xù)使用。血鉀可能會有輕度升高，一般不嚴(yán)重。藥物的聯(lián)合應(yīng)用問題臨床研究證實，強(qiáng)化控制血壓常需要聯(lián)合應(yīng)用1種

7、以上的降壓藥。多種藥物互補(bǔ)，既能增加降壓效果，又能降低各藥物的不良反應(yīng)。但具有相似或重疊機(jī)制的藥物(如ACEI與P受體阻滯劑)一般不聯(lián)用，此類聯(lián)合療效并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其中任何一種藥物。合理的配伍有ACEI/ARBs、CCB與3受體阻滯劑、ACEI與CCB、利尿劑與暖體阻滯劑、al受體拮抗劑與3受體阻滯劑。特別是ACEI和鈣拮抗劑的聯(lián)用，除增加降壓效果外，還具有加強(qiáng)腎臟保護(hù)功能，而對糖代謝無影響，故特別適用于糖尿病高血壓患者。目前已推出幾種ACEI和鈣拮抗劑的固定聯(lián)合制劑。這樣不僅增加療效，還增強(qiáng)患者的治療依從性。此外，老年病人血壓應(yīng)逐漸下降，避免下降

8、過快而引起并發(fā)癥。綜上所述，高血壓是糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變的重要危險因素，顯著增加糖尿病患者的病死率。高