變證-痞證+上熱下寒

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1、八、痞證熱痞證痞證辨證寒熱錯(cuò)雜痞證痰氣痞證水痞證㈠痞證辨證【原文】【提要】【分析】脈浮而緊,而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。（151）論痞證的成因及證候特征。→脾胃受傷成因:邪氣特征:脈浮而緊←太陽(yáng)表實(shí)證反下之緊反入里因作痞←熱聚中焦,氣機(jī)壅滯按之濡←表邪化熱,內(nèi)陷中焦←但氣痞耳(氣機(jī)壅滯)辨證柔軟而不痛注意:痞之成因主要因于表證誤治，正虛邪陷，但也有其他因素所致者，如：⑴飲食所傷；⑵肝胃不和及情志失調(diào)等，不可為原文所局限。㈡熱痞證【原文】【提要】【分析】⒈大黃黃連瀉心湯證心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）論熱痞的證治。心下痞按之濡脈關(guān)上浮無(wú)形

2、邪熱壅聚心下氣機(jī)窒塞←←中焦熱壅候中焦陽(yáng)熱甚主證常伴口渴,心煩,舌紅,苔黃治法：泄熱消痞方藥：大黃黃連瀉心湯大黃→苦寒通降,清泄邪熱黃連黃芩通下泄熱吳又可:“黃連苦而性滯,寒而氣燥,與大黃均為寒藥,大黃走而不守,黃連守而不走,一潤(rùn)一燥,一通一塞,相去甚遠(yuǎn)?！薄C(jī)：胃熱氣滯服法：麻沸湯浸漬須臾,絞去滓,分溫再服。沸水取其輕清上揚(yáng)之性變苦寒沉降為輕清上揚(yáng)，既增強(qiáng)泄熱之力,又不致藥物直趨腸道，藥過(guò)病所?！驹摹俊咎嵋俊痉治觥總笙潞?，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164)熱痞兼表證的證治?！簏S黃連瀉心湯傷寒誤

3、治心下痞惡寒←表未解→邪熱內(nèi)陷壅聚心下←表里同病伴發(fā)熱頭痛,脈浮等(病機(jī))治法：當(dāng)先解表表解后攻痞←宜桂枝湯已用汗法腠理已開【現(xiàn)代研究】本方抗病原微生物作用明顯而廣泛：⑴能解熱、抗炎，增強(qiáng)WBC及往狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能。⑵利膽作用；⑶抗肝損傷作用；⑷本方還具有瀉下、止血、去脂、降血壓作用等?！九R床運(yùn)用】多種急性感染性疾病伴出血傾向，及肝膽疾病黃疸明顯者；除用于熱病外，還可用于治療吐血、衄血、目赤腫痛、口舌生瘡等。⒉附子瀉心湯證↑↑心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155)論熱痞兼表陽(yáng)虛之證治?！驹摹俊咎嵋俊痉治觥恐畏ǎ盒南缕?fù)惡寒汗出←熱聚心下,氣機(jī)壅滯←陽(yáng)氣不足,外衛(wèi)不固

4、虛實(shí)互見寒熱夾雜無(wú)發(fā)熱脈浮等表證(病機(jī))清熱消痞,扶陽(yáng)固表方藥：附子瀉心湯+附子瀉心湯←泄熱消痞←扶陽(yáng)固表附子三黃←浸漬取汁,取輕清上揚(yáng)之性←別煮取汁,取辛溫醇厚之味用藥方法:藥雖同行分頭建功→尤在涇“此證邪熱有余而正陽(yáng)不足,設(shè)治邪而遺正,則惡寒益甚,或補(bǔ)陽(yáng)而遺熱,則痞滿愈增,此方寒熱并投互治,誠(chéng)不得已之苦心,然使無(wú)法以制之,鮮不混而無(wú)功矣。此方麻沸湯漬寒藥,別煮附子取汁,則寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行,而功則各湊,乃先圣之妙用也。”·《傷寒貫珠集》:⒈半夏瀉心湯證【原文】【提要】傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸

5、而振⑴,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。（149）少陽(yáng)病誤下三種轉(zhuǎn)歸及其證治。㈢寒熱錯(cuò)雜痞證⑴蒸蒸而振:【詞語(yǔ)解釋】蒸蒸,興盛貌,此處指高熱;振,即寒顫?！痉治觥俊窈C具⑴柴胡證仍在←邪居少陽(yáng)此不為逆———→復(fù)與柴胡湯↑邪未內(nèi)陷蒸蒸而振汗出而解⑵心下滿而硬痛—結(jié)胸證←大陷胸湯—痞證中虛邪陷熱壅氣滯“嘔而腸鳴,心下痞,下利,半夏瀉心湯主之?！?-《金匱要略》腸鳴主證“中氣不足,腸為之苦鳴?！眰辶諊I而發(fā)熱—宜和解之下之←→(戰(zhàn)汗)←水熱互結(jié)⑶(心下)但滿而不痛←半夏瀉心湯←嘔逆,下利←中焦虛損,升降失常←

6、中虛不運(yùn)病機(jī)：中虛熱壅,升降失常治法：方藥：清熱消痞,和胃降逆半夏瀉心湯半夏,干姜黃芩,黃連參草棗←溫中散寒和胃←苦寒泄熱消痞←甘溫補(bǔ)益中氣(辛開)(苦泄)(甘補(bǔ))本方寒溫并用,苦泄兼施,苦泄辛開甘補(bǔ),共湊泄熱消痞,益氣補(bǔ)中,復(fù)其升降之功。【臨床運(yùn)用】用于急慢性胃炎、胃腸炎、潰瘍病、肝膽疾患屬寒熱夾雜、虛實(shí)互呈者，多能收效。戴元禮：“諸瀉心方,取治濕熱最當(dāng)?！比~天士將本方廣泛用于濕熱內(nèi)阻之證,效佳。案1:某女,58歲,農(nóng)民。糖尿病史5年,一直口服降糖藥，一周前因感冒發(fā)熱引起嘔吐,不思飲食。檢查:血糖28mmol/L,尿糖++++,尿酮體++++,CO2CP10mol/L。診斷：糖尿?、?/p>

7、型合并酮癥酸中毒,予普通胰島素靜滴,糾酸,補(bǔ)充電解質(zhì)3天,癥狀無(wú)明顯改善,仍間斷嘔吐黏液或干嘔,飲食入口即吐,伴脘脹、心下痞。查體:精神倦怠,舌質(zhì)暗紅少津,脈細(xì)無(wú)力,血糖8.3mmol/L,尿糖+,酮體+。半夏10g,黃芩6g,干姜6g,黃連3g,生地15g,太子參15g,大棗10g;二診：+天花粉10g,麥冬10g,太子參30g。----北京中醫(yī),2001,(1):26糖尿?、蛐秃喜⑼Y酸中毒⒉生姜瀉心湯證【原文】【提要】【詞語(yǔ)解釋】傷寒汗出