醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)課件

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1、醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)培訓(xùn)一、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)作用：給百姓因疾病帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。由參保單位和參保人員繳納建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的類(lèi)型第一種類(lèi)型是天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)城職第二種類(lèi)型是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)或城居。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng)，分別是住院待遇、普通門(mén)急診待遇、

2、門(mén)診特殊病待遇、居民生育補(bǔ)助待遇、意外傷害保險(xiǎn)待遇按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療設(shè)施目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄；“兩定”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式。此外，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有較為完善的信息化體系，并逐步加強(qiáng)了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。藥品目錄服務(wù)目錄診療目錄三目定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩定一結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為二、醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)（一）聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)流程第一步：掛號(hào)參保患者門(mén)

3、（急）診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)攜帶社會(huì)保障卡在門(mén)（急）診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算掛號(hào)處掛號(hào)。掛號(hào)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先核實(shí)參?；颊呱鐣?huì)保障卡，確認(rèn)身份后在刷卡機(jī)上劃社會(huì)保障卡，輸入密碼并確認(rèn)。第二步：就醫(yī)參?；颊叱謷焯?hào)票到指定的診室就診，接診醫(yī)生會(huì)依據(jù)掛號(hào)票上的序號(hào)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)開(kāi)具處方和特殊檢查的申請(qǐng)，并將處方和特殊檢查的申請(qǐng)從網(wǎng)上傳遞至收費(fèi)處。第三步：結(jié)算就醫(yī)后，參保患者持掛號(hào)票在交費(fèi)處劃卡交費(fèi)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算出參保患者該次消費(fèi)的費(fèi)用結(jié)算情況（自動(dòng)按相應(yīng)支付比例給予報(bào)銷(xiāo)），參?；颊呓桓秱€(gè)人負(fù)擔(dān)部分后，即完成與醫(yī)院的門(mén)診結(jié)算。醫(yī)院打印《項(xiàng)目明細(xì)單

4、》和門(mén)診收據(jù)交參?；颊?。特別提示：1、個(gè)人負(fù)擔(dān)范圍包括：門(mén)（急）診大額補(bǔ)助和門(mén)診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例部分、增付部分、最高支付限額以上應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以及自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用。2、結(jié)算方式：參保患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥，刷卡交費(fèi)，計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出自費(fèi)項(xiàng)目、個(gè)人賬戶(hù)支付部分和統(tǒng)籌基金支付部分。對(duì)于個(gè)人賬戶(hù)余額不足部分或自費(fèi)部分，由個(gè)人以現(xiàn)金形式予以補(bǔ)足。3、每位參保人員都有唯一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳，在各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每次就醫(yī)結(jié)算的情況和在各社保分中心結(jié)算的情況都會(huì)記入此個(gè)人臺(tái)帳，不會(huì)出現(xiàn)重復(fù)收取起付標(biāo)準(zhǔn)情況。4、凡

5、在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，即收據(jù)上打印有“門(mén)診聯(lián)網(wǎng)已結(jié)算”和“醫(yī)保支付和現(xiàn)金支付”字樣的，表示已經(jīng)完成報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，請(qǐng)不要到社保分中心再次申報(bào)。（二）社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)常見(jiàn)問(wèn)題及解決辦法1、刷卡就醫(yī)過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“該卡無(wú)效”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為卡片自身有問(wèn)題，卡片與數(shù)卡器接觸不良，少數(shù)為卡片被注銷(xiāo)或者全市信息系統(tǒng)中無(wú)本人的登記信息。如遇此類(lèi)提示請(qǐng)參保人員重復(fù)刷卡幾次即可成功，如果始終聯(lián)網(wǎng)不成功，可到本人戶(hù)籍所屬街道辦事處或外地人員到開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局（開(kāi)發(fā)區(qū)檔案館七樓）進(jìn)行咨詢(xún)和補(bǔ)卡。2、刷卡就醫(yī)

6、過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“2011年X月未繳費(fèi)，請(qǐng)用現(xiàn)金結(jié)算”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為參保人員所在單位或者個(gè)人當(dāng)月未繳費(fèi)，所以不能使用社會(huì)保障卡進(jìn)行有效聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇此類(lèi)提示請(qǐng)參保人員立刻聯(lián)系所在單位查詢(xún)繳費(fèi)情況。3、刷卡就醫(yī)過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“存在未完成的對(duì)賬信息，提示xx醫(yī)院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（數(shù)據(jù)串）”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為參保人員在定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號(hào)或者交費(fèi)時(shí)，定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生故障，等待網(wǎng)絡(luò)通暢后再次掛號(hào)或交費(fèi)過(guò)程中會(huì)提示本條信息。如遇此類(lèi)提示請(qǐng)參保人員要求所提示的所在醫(yī)院立刻進(jìn)行對(duì)賬

7、處理后即可恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。4、刷卡就醫(yī)過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“住院期間不能門(mén)診掛號(hào)”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為參保人員出院手續(xù)尚未辦理完畢，即進(jìn)行門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇此類(lèi)提示請(qǐng)參保人員要求所住定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院立刻辦理出院結(jié)算手續(xù)，辦理完畢后即可在門(mén)診進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。5、刷卡就醫(yī)過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“調(diào)用中心交易失敗”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為此定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心網(wǎng)絡(luò)存在故障。如遇此類(lèi)提示請(qǐng)參保人員要求該定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院檢查該院信息服務(wù)器是否發(fā)生問(wèn)題。6、刷卡就醫(yī)過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“門(mén)診不享受，請(qǐng)用現(xiàn)金支付”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為該參保人員參繳保

8、險(xiǎn)類(lèi)型為“農(nóng)綜險(xiǎn)”。如遇此類(lèi)提示參保人員僅能享受門(mén)特及住院醫(yī)療待遇。7、刷卡就醫(yī)過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“中心沒(méi)有此人信息”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為參保人員所持社會(huì)保障卡信息內(nèi)部錯(cuò)誤。如遇此類(lèi)提示請(qǐng)參保人員撥打勞動(dòng)保障咨詢(xún)熱線12333咨詢(xún)或到所領(lǐng)取的發(fā)卡部門(mén)進(jìn)行查詢(xún)。8、刷卡就醫(yī)過(guò)程中信息系統(tǒng)提示“取對(duì)應(yīng)的門(mén)特登記信息失敗”的情況。此類(lèi)原因多數(shù)為參保人員門(mén)特登記信