護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表[2]

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1、xxx人民醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表科室：xx科查房日期：xx年x月x日15:00參加人員:xxxxxxxxxxxx及實習(xí)同學(xué)病人姓名：xxxx性別：女年齡：50歲床號：23床診斷：1、重癥肺炎；2、心功能Ⅲ級；3、液氣胸；4、糖尿病；5、乙型腦炎后遺癥。記錄內(nèi)容（病情摘要、護(hù)理問題、護(hù)理措施等）責(zé)任護(hù)士:xxxx一、病情介紹病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情況及精神差，急性喘息性病容，顏面及雙眼瞼浮腫，口唇重度發(fā)紺，訴：咳嗽、咳痰、胸

2、悶、氣促、尿少、不能平臥。輔助檢查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下葉肺不張;③左側(cè)包裹性液氣胸，肺組織被壓縮約10%，左側(cè)胸膜增厚粘連。④縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。入院遵醫(yī)囑給予抗炎、吸氧、心電監(jiān)測、平喘、強心利尿、對癥支持治療,按內(nèi)科I級護(hù)理。于2014年2月19日13:09病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停I級護(hù)理，給II級護(hù)理。二、護(hù)理診斷與問題1、氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)。2、體溫過高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)。63、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。4、焦慮：與擔(dān)心疾病有關(guān)。5、知識缺乏:缺少相關(guān)

3、的用藥和自我護(hù)理知識，病人對尿糖監(jiān)測，飲食調(diào)節(jié)，皮膚的自我護(hù)理知識缺乏。與未接受系統(tǒng)相關(guān)知識的教育有關(guān)。6、營養(yǎng)失調(diào)/低于機體需要量：與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。7、有便秘的危險：與長期臥床，活動量減少有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、護(hù)理措施1、一般護(hù)理：（1）休息與體位：抬高床頭，有利于患者呼吸。病室保持安靜，嚴(yán)格限制探視。各項護(hù)理操作集中，動作輕柔。(2)基礎(chǔ)護(hù)理：a.口腔護(hù)理每天2次，以增進(jìn)食欲，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。b.尿道口護(hù)理每天2次，并保持尿管引流通

4、暢。c.保持皮膚清潔，修剪指甲。d.保持床單元的清潔、干燥、平整，每2-3h協(xié)助患者翻身并進(jìn)行拍背護(hù)理，以利于痰液的排除，遵醫(yī)囑給超聲霧化吸入，每天2次。（3）飲食護(hù)理:以清淡為主，避免偏食及高糖油膩食物，多選高纖維食物，限制總能量、脂肪、膽固醇的攝入，蛋白質(zhì)適量，增加膳食纖維的攝入，少量多餐，按時就餐，并且要保證進(jìn)食安全。（4）保持大便通暢，為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境。62、病情觀察：密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下，脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立

5、即報告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。3、用藥護(hù)理：①囑患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增加或減量。②如果發(fā)生低血糖，應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生。③觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4、心理護(hù)理：及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，有針對性地進(jìn)行心理護(hù)理，隨時向病人通報疾病好轉(zhuǎn)的消息，鼓勵病人做自己力所能及的事情，減少病人的依賴性。指導(dǎo)家屬充分理解病人，給予各方面的支持，從而糾正病人的心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、生活護(hù)理：協(xié)助滿足患者生活需要，鼓勵患者進(jìn)行力所能及的生活自理；消除病人的悲觀情緒，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、用氧護(hù)理：注意用氧安全，告知患者及家屬用氧的目的及注

6、意事項。四、護(hù)理目標(biāo)1、患者呼吸通暢，無呼吸困難發(fā)生。2、患者皮膚完好，無褥瘡發(fā)生。3、置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。4、情緒穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。65、患者及家屬了解疾病恢復(fù)期的知識。6、能有規(guī)律性的排便。7、患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。8、無并發(fā)癥發(fā)生。五、健康指導(dǎo)1、入院評估：責(zé)任護(hù)士評估患者對所患疾病的認(rèn)識程度、心理狀態(tài)、飲食及生活習(xí)慣。2、入院宣教：（1）向患者及家屬介紹住院環(huán)境及住院須知。(2)患者入院時接診護(hù)士熱情接待患者及家屬，向他們介紹醫(yī)院及病房的布局及各項制度，介紹科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者對醫(yī)護(hù)人

7、員產(chǎn)生信任感，消除其對陌生環(huán)境的恐懼。3、安全指導(dǎo)：（1）環(huán)境舒適安全,室內(nèi)無危險物品,物品放置以方便患者行動為宜。（2）在個人活動中必須有人照看,以免發(fā)生意外。在患者進(jìn)行日常生活料理時，要有耐心，給予充足的時間，切忌催促急躁。（3）給患者穿寬松輕便、防滑、合腳的軟底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。4、生活護(hù)理指導(dǎo)：（1）鼓勵患者進(jìn)行力所能及的生活自理；家屬可根據(jù)患者自理能力，關(guān)心督促和幫助其進(jìn)行個人衛(wèi)生料理。如：洗臉、刷牙、更衣、進(jìn)餐、修指甲等。（2）家屬應(yīng)傾注于耐心和愛心，滿足其心理需求，消除病人的悲觀情緒，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心

8、。65、排便指導(dǎo)：危重期訓(xùn)練病人床上排便，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。6、病情穩(wěn)定后，鼓勵患者盡早下床活動。六、出院健康教育1、預(yù)