護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄2

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1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄病區(qū)：三病區(qū)日期：2014.8.15責(zé)任護(hù)士：患者名字：床號(hào)：查房病例：上消化道出血參加人員：黃容、陳寶珊、陳芯芯、陳春梅、陳娜娜、吳小蕊、陳鳳儀、潘秋菊、洪羽豐、施曉芳、張東頻、林雅珊、郭阿雙、莊燕青、陳阿梨護(hù)士長(zhǎng)：今天，咱們組織上消化道出血患者的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，目的是讓我們更好的掌握該疾病治療和護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，豐富知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為患者服務(wù)。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例。陳寶珊護(hù)士：患者沈雪健男20歲主因上腹部不適2個(gè)月，黑便3天于2012年3月13日10：30步行

2、入院。查T37℃P88次/分R17次/分BP90/60mmhg，患者神志清，精神差，面色蒼白，上腹部不適感，無(wú)惡心、嘔吐，急查血常規(guī)示HB70g/L，給上消化道出血護(hù)理常規(guī)，禁食，予止血、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)血、補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，抗炎等對(duì)癥治療。與患者及家屬交代輸血，于3月14日輸入紅細(xì)胞2單位，經(jīng)過(guò)7天治療及護(hù)理，現(xiàn)患者一般境況平穩(wěn)，未訴不適。我們來(lái)探討一下患者的主要護(hù)理診斷陳娜娜護(hù)師:P1體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：1、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體

3、，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3、加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。6、提供舒適的體位。7、嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。施曉芳護(hù)師：P2、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理措施:1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日?；旧?。3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡

4、眠和休息。4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。5、和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。洪羽豐護(hù)師：P3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理措施：1、禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食。2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。5、防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。黃容護(hù)師：P4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。1、熱

5、情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。4、介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。陳春梅護(hù)師：P5、潛在并發(fā)癥：窒息。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。2、持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。3、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。5

6、、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。陳阿梨護(hù)士長(zhǎng)：大家把該病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述的很詳盡具體，但消化道大出血于內(nèi)科急癥，這就要求我們要熟練掌握搶救技術(shù)，分秒必爭(zhēng)，下面有張東頻護(hù)師說(shuō)一下對(duì)消化道大出血的急救護(hù)理：張東頻護(hù)師：1、選擇床單位，盡量安置病人于搶救室，便于搶救。無(wú)條件者安置于距離護(hù)辦室近的病房，另外，病人嘔吐時(shí)應(yīng)用屏風(fēng)遮擋。2、臥位，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。3、迅速建立靜脈通路，大量出血時(shí)需采用靜脈留置針便于搶救。4、注意觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓的變化。當(dāng)病人

7、突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶救。5、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過(guò)度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。陳阿梨護(hù)士長(zhǎng)：咱們?cè)谂R床上護(hù)理病人，不僅輸液打針技術(shù)要過(guò)硬，專科技術(shù)也要熟練，要學(xué)會(huì)觀察評(píng)估患者，下面請(qǐng)陳芯芯護(hù)士說(shuō)一下上消化道出血怎樣判斷出血是否停止及估計(jì)出血量。陳芯芯護(hù)士：1、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便

8、稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降。3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高。4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次升高。5、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見(jiàn)恢復(fù)者提示可能出血不止。6、失血估量大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞5ml；黑便：一般每日出血量在50-70ml。嘔血：出血量＞250ml