護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄

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1、12月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄血五科一病區(qū)唐會(huì)燕護(hù)士長(zhǎng)王雯講課老師唐會(huì)燕責(zé)任組長(zhǎng)姚嘉琳責(zé)任護(hù)士劉欣參加人員查房目的針對(duì)一例嗜血細(xì)胞綜合征患者的護(hù)理患者姓名胡茂東性別：男年齡24歲診斷嗜血細(xì)胞綜合征住院號(hào)275151職業(yè)農(nóng)民其他入院時(shí)間2011-11-14一現(xiàn)病史：患者5月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐色粘痰，大便顏色發(fā)黑，小便色深。同時(shí)四肢及背部皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，突出皮膚表面，大小不一，瘙癢，搔抓后破潰結(jié)痂。無頭暈、鼻衄、牙齦滲血、腹痛、腹瀉等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

2、間斷輸消炎藥治療，體溫有所下降后反復(fù)升高。兩月前就診于東平縣醫(yī)院，查血象示三系細(xì)胞均低（具體不詳），肝功：ALT178U/L,AST134U/L，GLO42.1g/L，腎功正常。尿蛋白+。胸部X線：雙肺紋理增強(qiáng)，模糊，考慮支氣管炎.腹部B超：肝、脾腫大。行骨穿，骨髓涂片示：未見明顯異常，結(jié)合臨床提示過敏反應(yīng)?未予明確診斷，于抗生素（具體不詳）及保肝治療，體溫控制欠佳。10天后出院時(shí)查血象示：WBC2.88×109/L、RBC3.02×1012/L、HGB87g/L、PLT52×109/L。一月余前

3、就診于泰安醫(yī)院，行B超發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。半月前就診于山東省立醫(yī)院查血常規(guī)示：WBC3.99×109/L、HGB102g/L，生化：ALT53U/L,AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿，骨髓涂片示：考慮嗜血細(xì)胞綜合征。B超示：肝大，巨脾，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)。背部皮疹取皮塊送北京三院病理會(huì)診：皮膚淋巴組織非典型增生，不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活檢：骨髓腔內(nèi)可見少量稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治，現(xiàn)為進(jìn)一步診治于11月14日入我院.入院時(shí)體溫：39.4℃脈搏：96次/

4、分呼吸：23次/分血壓：130/70mmHg給予急查血培養(yǎng)，及血常規(guī)。血常規(guī)回報(bào)：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、PLT32×109/L。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃，行CT結(jié)果肺部感染較重，加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤，并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，且病情發(fā)展較快，給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病情，患者病情較重醫(yī)囑下病重，一級(jí)護(hù)理。稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治，現(xiàn)為進(jìn)一步診治于11月14日入我

5、院.入院時(shí)體溫：39.4℃脈搏：96次/分呼吸：23次/分血壓：130/70mmHg給予急查血培養(yǎng)，及血常規(guī)。血常規(guī)回報(bào)：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、PLT32×109/L。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃，行CT結(jié)果肺部感染較重，加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤，并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，且病情發(fā)展較快，給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病情，患者病情較重醫(yī)囑下病重，一級(jí)護(hù)理。11月17日患者體溫最高升

6、至39.6℃，給予激素退熱體溫可降至正常。下午出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，不易自止，請(qǐng)耳鼻喉科協(xié)助予以填塞止血，后未見出血。查血常規(guī)：WBC1.69×109/L、HGB82g/L、PLT12×109/L。輸注血漿400ml,并輸注血小板6u,過程順利。11月19日予以CVAD方案化療，查血常規(guī)：WBC1.63×109/L、HGB75g/L、PLT26×109/L，患者生命體征平穩(wěn)，停病重，11月22日血常規(guī)：WBC1.9×109/L、HGB98g/L、PLT55×109/L在手術(shù)室行PICC穿刺術(shù)，過程順利

7、。置入導(dǎo)管長(zhǎng)度52厘米，體外導(dǎo)管剩余5厘米。已向其行導(dǎo)管相關(guān)宣教。11月24日停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理。11月25日為化療的第7日，WBC0.9×109/L、HGB102g/L、PLT82×109/L，給予刺激因子升白細(xì)胞?；熯^程順利，11月30日至12月2日化療第14日體溫最高升至40.2℃，伴畏寒，寒戰(zhàn)，抽取血培養(yǎng)，結(jié)果為大腸埃希菌敗血癥。將莫西沙星改為舒普深抗炎，WBC0.06×109/L、HGB70g/L、PLT10×109/L。訴肛周疼痛，無腹脹等不適?；颊吒刂芙厥?點(diǎn)及6點(diǎn)方向可見大

8、小1cm*0.5cm大小的腫物，壓痛明顯，無破潰及膿性分泌物。目前處于嚴(yán)重粒缺期，將舒普深改為泰能抗炎，加用替考拉寧抗感染。12.4日停療第二日，WBC0.04×109/L、HGB49g/L、PLT7×109/L，患者訴腹脹，大便未解，無明顯排氣，遵囑予以肥皂水灌腸，之后訴腹脹較前減輕。12.7日停療第5日，肛周皮膚截石位3點(diǎn)方向有0.6cm*0.6cm大小破潰，壓痛。無明顯滲出，目前予以患者碘伏液稀釋后洗肛周破潰處，后用生理鹽水沖洗，涂以噴霧抗菌膜，保護(hù)破潰處，最后予以紅霉素眼膏