240例鼻內(nèi)鏡下慢性鼻

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1、240例鼻內(nèi)鏡下慢性鼻【關(guān)鍵詞】鼻竇炎;鼻息肉;內(nèi)鏡治療　鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療慢性鼻竇炎與鼻息肉的常規(guī)手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后療效國(guó)內(nèi)外報(bào)道普遍在80%～95%左右[1]。本文對(duì)2008～2010年完成隨訪的240例慢性鼻竇炎及鼻息肉的內(nèi)鏡手術(shù)病例進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下?！　?資料與方法　　1.1臨床資料　　240例慢性鼻竇炎鼻息肉患者中。男130例，女110例;年齡16～68歲，平均42歲。按照?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ型1期14例，2期26例，3期30例，Ⅱ型1期50例，2期90例，3期10例，Ⅲ型20例。。有1次手術(shù)史者4例。

2、頭痛140例，鼻塞230例，膿性鼻涕或回吸痰多210例，嗅覺(jué)減退130例。所有病例術(shù)前常規(guī)進(jìn)行冠狀位CT與鼻竇內(nèi)鏡檢查。全部患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位和(或)軸位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查，部分經(jīng)下鼻道穿刺行上頜竇內(nèi)鏡檢查，以明確上頜竇病變的性質(zhì)和程度。鼻息肉患者人院即開(kāi)始口服強(qiáng)的松30mg，每日1次，連續(xù)服用1周后手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雷諾考特氣霧劑噴鼻至術(shù)后1～3個(gè)月。　　1.2手術(shù)方法　　麻醉：氣管插管全身麻醉2例，其余238例均采用局部麻醉。鼻腔黏膜用1%丁卡因腎上腺素(每20ml丁卡因中加6ml1‰腎上腺素)棉片分3次麻醉[3

3、]，在鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上頜竇自然開(kāi)口周?chē)つは伦⑸?%利多卡因局部麻醉。部分病例術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。手術(shù)應(yīng)用esserklinger技術(shù)。術(shù)后常規(guī)填塞REF400406(估計(jì)鼻腔前后徑較小者可選用REF400402)型號(hào)的MEROCEL，順其長(zhǎng)度剪成前寬后窄的3塊，表面用紅霉素軟膏涂抹。對(duì)上頜竇內(nèi)病變較重的患者采用經(jīng)上頜竇自然開(kāi)口和下鼻道開(kāi)窗雙徑路手術(shù)原則進(jìn)行處理。同期行鼻中隔矯正術(shù)118例，其中鼻中隔黏膜下切除術(shù)34例，鼻中隔成形術(shù)84例。對(duì)伴有下鼻甲肥大者同期行下鼻甲燒灼術(shù)或部分切除術(shù)68例。術(shù)后隨訪9

4、～24個(gè)月，平均13個(gè)月。　　2結(jié)果　　240例內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥60例，其中鼻腔粘連42例，鼻中隔穿孔2例。術(shù)中出血量20～400ml，平均45ml。術(shù)后上頜竇造口狹窄或閉鎖10例。手術(shù)療效按海口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。240例內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效，見(jiàn)表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，三型之間治愈率差異有顯著性。表1240例內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效　　3討論　　3.1麻醉方式的選擇　　目前在國(guó)內(nèi)，局部麻醉仍然是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的主要麻醉方式[4]。麻醉效果較差者主要是復(fù)發(fā)性和伴篩竇骨質(zhì)增生的病例。對(duì)患有高血壓、術(shù)中估計(jì)出血較多者控制性降壓麻醉有助于減少出血

5、[5]。體會(huì)，局部麻醉與麻醉技術(shù)本身有很大關(guān)系。手術(shù)前應(yīng)消除患者的恐怖思想。麻醉時(shí)應(yīng)特別注意將棉片放人篩頂、中鼻道、蝶腭孔、嗅裂。對(duì)麻醉效果差的病例，往往是棉片放置方法不當(dāng)。黏膜表面麻醉后，在鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上頜竇自然開(kāi)口周?chē)つは伦⑸淅嗫ㄒ蛲瑯又匾Ｗ⑸鋾r(shí)盡量將藥物注入黏膜下，防止流人咽部引起患者惡心感。體會(huì)，在麻醉過(guò)程中即使少量麻藥流人咽部，也會(huì)影響患者的配合。對(duì)部分疼痛敏感、情緒不穩(wěn)定的患者，術(shù)中輔以強(qiáng)化麻醉(度冷丁50～100mg加氟哌啶2.5～5.0mg)能提高麻醉效果。部分心腦血管患者，加用

6、強(qiáng)化麻醉者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)不但安全，也有利于消除患者的畏懼心理[6]?！　?.2術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)　　鉤突的切除是關(guān)鍵之一。體會(huì)鉤突完整順利切除者，出血少，往后操作一般比較順利。上頜竇開(kāi)口的處理是影響術(shù)后效果的重要因素。首先要正確識(shí)別上頜竇口。本組采用以下方法識(shí)別：彎頭吸引管邊探查邊吸引;用吸引器探頭推壓上頜竇內(nèi)壁黏膜，可見(jiàn)從竇口流出膿性分泌物或見(jiàn)到氣泡產(chǎn)生;清理竇口估計(jì)位置的殘存黏膜與骨片。有時(shí)切除鉤突后下緣黏膜留存過(guò)多，此處黏膜特別是肥厚水腫黏膜容易向上漂浮，甚至卷入上頜竇口從而阻塞。此外鉤突尾端殘余骨片常下陷外移阻塞竇口;如仍然難

7、以識(shí)別，從下鼻道穿刺注入生理鹽水，見(jiàn)到中鼻道有液體流出即為上頜竇口;有時(shí)需要定位是否有副口，從副口處理;或者用反向切鉗，在竇口估計(jì)位置探查后直接刺穿，即進(jìn)入上頜竇。上頜竇口處理：擴(kuò)大竇口約1.5cm×1.0cm。注意竇口上緣黏膜盡量保持完整。若竇口光滑，通暢，竇內(nèi)主要為膿性分泌物，周?chē)つぱ装Y水腫輕，即使竇內(nèi)膿性分泌物多，也盡量不再處理竇口，僅吸凈竇內(nèi)分泌物，切除篩漏斗邊緣漂浮的黏膜，清理并完全取出竇口周?chē)你^突尾端骨片殘余，保持篩漏斗向鼻腔敞開(kāi)即可?！　?.3防止并發(fā)癥的關(guān)鍵　　術(shù)前術(shù)中一定要仔細(xì)閱讀CT片，特別是主刀醫(yī)生

8、必須親自閱片。紙板損傷是鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。鉤突切除不當(dāng)是其發(fā)生的常見(jiàn)原因之一。如果切除鉤突時(shí)刀尖過(guò)于向外和過(guò)深，則有損傷紙板的可能。用剝離子切除鉤突可以減少紙板損傷機(jī)會(huì)。本組240例手術(shù)中，未發(fā)生紙板損傷。手術(shù)中損傷紙板，術(shù)后可出現(xiàn)眼瞼淤血、眼瞼腫脹和皮下氣腫，也可能無(wú)任何癥狀