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1、240例鼻內(nèi)鏡下慢性鼻【關(guān)鍵詞】鼻竇炎;鼻息肉;內(nèi)鏡治療 鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療慢性鼻竇炎與鼻息肉的常規(guī)手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后療效國(guó)內(nèi)外報(bào)道普遍在80%~95%左右[1]。本文對(duì)2008~2010年完成隨訪的240例慢性鼻竇炎及鼻息肉的內(nèi)鏡手術(shù)病例進(jìn)行臨床分析,現(xiàn)報(bào)道如下?! ?資料與方法 1.1臨床資料 240例慢性鼻竇炎鼻息肉患者中。男130例,女110例;年齡16~68歲,平均42歲。按照??跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)[2],Ⅰ型1期14例,2期26例,3期30例,Ⅱ型1期50例,2期90例,3期10例,Ⅲ型20例。。有1次手術(shù)史者4例。
2、頭痛140例,鼻塞230例,膿性鼻涕或回吸痰多210例,嗅覺(jué)減退130例。所有病例術(shù)前常規(guī)進(jìn)行冠狀位CT與鼻竇內(nèi)鏡檢查。全部患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位和(或)軸位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查,部分經(jīng)下鼻道穿刺行上頜竇內(nèi)鏡檢查,以明確上頜竇病變的性質(zhì)和程度。鼻息肉患者人院即開(kāi)始口服強(qiáng)的松30mg,每日1次,連續(xù)服用1周后手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雷諾考特氣霧劑噴鼻至術(shù)后1~3個(gè)月。 1.2手術(shù)方法 麻醉:氣管插管全身麻醉2例,其余238例均采用局部麻醉。鼻腔黏膜用1%丁卡因腎上腺素(每20ml丁卡因中加6ml1‰腎上腺素)棉片分3次麻醉[3
3、],在鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上頜竇自然開(kāi)口周?chē)つは伦⑸?%利多卡因局部麻醉。部分病例術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。手術(shù)應(yīng)用esserklinger技術(shù)。術(shù)后常規(guī)填塞REF400406(估計(jì)鼻腔前后徑較小者可選用REF400402)型號(hào)的MEROCEL,順其長(zhǎng)度剪成前寬后窄的3塊,表面用紅霉素軟膏涂抹。對(duì)上頜竇內(nèi)病變較重的患者采用經(jīng)上頜竇自然開(kāi)口和下鼻道開(kāi)窗雙徑路手術(shù)原則進(jìn)行處理。同期行鼻中隔矯正術(shù)118例,其中鼻中隔黏膜下切除術(shù)34例,鼻中隔成形術(shù)84例。對(duì)伴有下鼻甲肥大者同期行下鼻甲燒灼術(shù)或部分切除術(shù)68例。術(shù)后隨訪9
4、~24個(gè)月,平均13個(gè)月。 2結(jié)果 240例內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中,術(shù)后并發(fā)癥60例,其中鼻腔粘連42例,鼻中隔穿孔2例。術(shù)中出血量20~400ml,平均45ml。術(shù)后上頜竇造口狹窄或閉鎖10例。手術(shù)療效按海口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。240例內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效,見(jiàn)表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn),三型之間治愈率差異有顯著性。表1240例內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效 3討論 3.1麻醉方式的選擇 目前在國(guó)內(nèi),局部麻醉仍然是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的主要麻醉方式[4]。麻醉效果較差者主要是復(fù)發(fā)性和伴篩竇骨質(zhì)增生的病例。對(duì)患有高血壓、術(shù)中估計(jì)出血較多者控制性降壓麻醉有助于減少出血
5、[5]。體會(huì),局部麻醉與麻醉技術(shù)本身有很大關(guān)系。手術(shù)前應(yīng)消除患者的恐怖思想。麻醉時(shí)應(yīng)特別注意將棉片放人篩頂、中鼻道、蝶腭孔、嗅裂。對(duì)麻醉效果差的病例,往往是棉片放置方法不當(dāng)。黏膜表面麻醉后,在鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上頜竇自然開(kāi)口周?chē)つは伦⑸淅嗫ㄒ蛲瑯又匾W⑸鋾r(shí)盡量將藥物注入黏膜下,防止流人咽部引起患者惡心感。體會(huì),在麻醉過(guò)程中即使少量麻藥流人咽部,也會(huì)影響患者的配合。對(duì)部分疼痛敏感、情緒不穩(wěn)定的患者,術(shù)中輔以強(qiáng)化麻醉(度冷丁50~100mg加氟哌啶2.5~5.0mg)能提高麻醉效果。部分心腦血管患者,加用
6、強(qiáng)化麻醉者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)不但安全,也有利于消除患者的畏懼心理[6]?! ?.2術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn) 鉤突的切除是關(guān)鍵之一。體會(huì)鉤突完整順利切除者,出血少,往后操作一般比較順利。上頜竇開(kāi)口的處理是影響術(shù)后效果的重要因素。首先要正確識(shí)別上頜竇口。本組采用以下方法識(shí)別:彎頭吸引管邊探查邊吸引;用吸引器探頭推壓上頜竇內(nèi)壁黏膜,可見(jiàn)從竇口流出膿性分泌物或見(jiàn)到氣泡產(chǎn)生;清理竇口估計(jì)位置的殘存黏膜與骨片。有時(shí)切除鉤突后下緣黏膜留存過(guò)多,此處黏膜特別是肥厚水腫黏膜容易向上漂浮,甚至卷入上頜竇口從而阻塞。此外鉤突尾端殘余骨片常下陷外移阻塞竇口;如仍然難
7、以識(shí)別,從下鼻道穿刺注入生理鹽水,見(jiàn)到中鼻道有液體流出即為上頜竇口;有時(shí)需要定位是否有副口,從副口處理;或者用反向切鉗,在竇口估計(jì)位置探查后直接刺穿,即進(jìn)入上頜竇。上頜竇口處理:擴(kuò)大竇口約1.5cm×1.0cm。注意竇口上緣黏膜盡量保持完整。若竇口光滑,通暢,竇內(nèi)主要為膿性分泌物,周?chē)つぱ装Y水腫輕,即使竇內(nèi)膿性分泌物多,也盡量不再處理竇口,僅吸凈竇內(nèi)分泌物,切除篩漏斗邊緣漂浮的黏膜,清理并完全取出竇口周?chē)你^突尾端骨片殘余,保持篩漏斗向鼻腔敞開(kāi)即可?! ?.3防止并發(fā)癥的關(guān)鍵 術(shù)前術(shù)中一定要仔細(xì)閱讀CT片,特別是主刀醫(yī)生
8、必須親自閱片。紙板損傷是鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。鉤突切除不當(dāng)是其發(fā)生的常見(jiàn)原因之一。如果切除鉤突時(shí)刀尖過(guò)于向外和過(guò)深,則有損傷紙板的可能。用剝離子切除鉤突可以減少紙板損傷機(jī)會(huì)。本組240例手術(shù)中,未發(fā)生紙板損傷。手術(shù)中損傷紙板,術(shù)后可出現(xiàn)眼瞼淤血、眼瞼腫脹和皮下氣腫,也可能無(wú)任何癥狀