貝貝幼兒園人員健康檔案

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1、WORD文檔可編輯貝貝幼兒園教師及工作人員健康檔案姓名：職務(wù)：年月日技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯附表2－1－1個人基本信息表姓名：編號□□□性別性別男女性別□出生日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族回族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳B型/否文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨稀趼殬I(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)

2、人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)教師基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病　9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年　月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年　月手術(shù)1無2有：名稱1時間/名稱2時間□外傷1無2有：

3、名稱1時間/名稱2時間□輸血1無2有：原因1時間/原因2時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯填表說明1．此表用于首次建立健康檔案時填寫。如果教師的個人信息有所變

4、動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)教師身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出

5、青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫

6、傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同親屬所患疾病填寫在相應(yīng)親屬的后面。可以多選。備注:此檔案一式二份，一份存學(xué)校，一份自存。技術(shù)資料專業(yè)分享WORD文檔可編輯附表2－1－2貝貝幼兒園教師及工作人員健康體檢表姓名：編號□□□體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難1

7、0多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24其他□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性□2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性□2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間40分鐘堅持鍛煉時間14年鍛煉方式晨跑飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4

8、嗜鹽5嗜油6嗜糖　□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸