rtpa靜脈溶栓

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1、腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用半暗帶penumbra23正常fCBF：50ml/100g/min50無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦缺血持續(xù)時(shí)間可逆性神經(jīng)癥狀半暗帶腦梗塞fCBF動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊去穩(wěn)定化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞動(dòng)脈重度狹窄臨界腦血流量灌流壓驟降血流動(dòng)力學(xué)性/交界區(qū)/分水嶺腦梗塞the-most-distant-field-effect動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞心源性腦栓塞心臟疾患栓子來(lái)源栓子脫落腔隙性腦梗塞最大直徑1.5cm細(xì)小穿通動(dòng)脈受累細(xì)小動(dòng)脈病變穿通支開(kāi)口處大動(dòng)脈壁病變MCATerritoriali

2、nfarct腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率腦梗死溶栓決策腦梗死？非腔隙性腦梗死？時(shí)間窗內(nèi)？禁忌癥？患方意愿如何？Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物IntroductionNINDStPAStrokeTrial無(wú)殘輕殘率：30－50％↑（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％IntroductionGraham（2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2％預(yù)后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦

3、出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案病例介紹男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見(jiàn)其倒地，不語(yǔ)（1:00pm）9:00am女兒外出時(shí)一切如常根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00am13:00am不能確定問(wèn)題1患者早上9:00最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見(jiàn)到處于正常狀態(tài)的時(shí)間,也就是其女兒離家時(shí)的9:00am.說(shuō)明1保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)：“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)

4、間范圍rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系T:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:142mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無(wú)雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無(wú)羅音或哮鳴音。腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。Returntothecase構(gòu)音不清，少量無(wú)法辨別的話語(yǔ)，聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22Casecontinued與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時(shí)患者一切如常(12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘高血壓病，甲亢既往史無(wú)腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史服藥：氯噻嗪，阿

5、司匹林Casecontinued患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥?YesNo問(wèn)題2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說(shuō)明2NINDS方案：排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無(wú)法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺問(wèn)題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過(guò)TIA，是否構(gòu)成使用tPA

6、的禁忌癥?YesNoTIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒(méi)有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問(wèn)題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異常可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDStrial規(guī)定：血糖<50或>400mg者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高低鈉及高鈉血癥可以引起意識(shí)障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量PT/PTTNINDStrial:PT>15者

7、排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無(wú)抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常：停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng)>100,000/mm3ReturntotheCase護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問(wèn)題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?YesNo頭部CT,noC雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常，左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。腦CT的缺血早期征標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等