資源描述：
《鼻內(nèi)鏡下腦膜腦膨出腦脊液鼻漏修補(bǔ)2例》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、鼻內(nèi)鏡下腦膜腦膨出腦脊液鼻漏修補(bǔ)2例例1，女，31歲。因左鼻反復(fù)流清水樣分泌物5年入院。既往無顱腦外傷史。5年前無明顯誘因出現(xiàn)左鼻間斷流清水樣分泌物，低頭或勞動(dòng)時(shí)加重。曾先后在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所被診斷為“變應(yīng)性鼻炎”、“鼻息肉”，給予藥物對(duì)癥治療，效果不佳。此次入院體檢：左嗅裂可見一新生物，大小約2．0cm×1．0cm×1．5cm，灰白色，有搏動(dòng)，有清亮液體溢出，表面光滑，質(zhì)軟，鼻腔無膿性分泌物。鼻竇CT提示：左側(cè)篩骨水平板骨質(zhì)缺損，大小約1．0cm×0．8cm。診斷：左鼻腔腦膜腦膨出伴腦脊液鼻漏。遂在全麻下行鼻內(nèi)鏡鼻腔腦膜腦膨出切除及腦脊液漏
2、修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方法：收縮鼻腔后，切除膨出物，顯露篩板缺損區(qū)。取顳肌和顳肌筋膜及鼻中隔軟骨，將肌肉搗碎填入缺損處，表面淋灑耳腦膠，再將雙層筋膜中夾鼻中隔軟骨，修剪成合適大小塞入缺損處。鼻頂再以肌漿、筋膜貼敷，各層間均以耳腦膠粘附固定，蘸有青霉素粉末的明膠海綿壓緊筋膜，碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后予以半臥位，預(yù)防感染、降顱壓、脫水等治療。術(shù)后10~12d分次取出鼻腔內(nèi)碘仿紗條，鼻內(nèi)鏡查見，左鼻腔頂部創(chuàng)面有干痂，無搏動(dòng)，無腦脊液鼻漏。1月后復(fù)查內(nèi)鏡創(chuàng)面上皮化，黏膜生長良好。隨訪2年無腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。例2，男，33歲。因反復(fù)流清水樣涕6年余入院。患者于
3、6年前不慎將農(nóng)用鋼叉由右鼻刺入顱內(nèi)，當(dāng)即昏迷。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院搶救病情平穩(wěn)后，右鼻大量流清水樣涕，經(jīng)非手術(shù)治療后右鼻僅少量清涕或稍感濕潤。此后反復(fù)于“感冒”時(shí)出現(xiàn)頭痛、抽搐、意識(shí)模糊伴右鼻大量清水樣涕。入院查體：右側(cè)中鼻甲于中間分為前后兩段，間隙中有清亮液體。取右鼻分泌物生化檢驗(yàn)確定其為腦脊液。MRI檢查示右側(cè)篩竇至右側(cè)大腦皮質(zhì)貫通傷，篩骨水平板有直徑約2．0cm的缺損，腦脊液經(jīng)顱底缺損達(dá)篩骨水平板以下1．5cm的右側(cè)篩竇中。診斷：右鼻腔腦膜腦膨出伴腦脊液鼻漏。手術(shù)方法：切除中鼻甲前段，后段向后分離，后端留蒂，中鼻甲根部基板骨質(zhì)保留，切除篩
4、竇，見硬腦膜膨出，外側(cè)達(dá)篩竇，內(nèi)側(cè)靠鼻中隔暴露于上鼻道。顱底缺損約2．0cm×2．0cm，近鼻中隔處向前楔形延長達(dá)3．0cm，保留的中鼻甲根部基板騎跨于膨出之硬腦膜中央。膨出的硬腦膜在近鼻中隔頂部夾角處菲薄，有清亮腦脊液漏出。去除缺損周邊黏膜。術(shù)中應(yīng)用甘露醇降顱壓，同時(shí)有部分腦脊液漏出，隨顱壓的降低膨出的腦膜完全回縮。修整殘留中鼻甲為帶蒂的黏膜瓣。于右側(cè)鼻中隔上部由前向后取約2．0cm×3．0cm后端帶蒂的黏-軟骨膜。取顳肌一塊，剪碎填塞于顱底缺損處，保留的中鼻甲根部基板骨質(zhì)起到良好的支撐作用。翻轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜瓣、前移中鼻甲后段黏膜瓣覆蓋
5、中鼻甲根部基板骨質(zhì)和填塞的顳肌，外壓蘸有青霉素粉末的明膠海綿，再壓碘仿紗條。術(shù)后臥床1周，降顱壓并預(yù)防感染等治療。10d后抽出碘仿紗條，半月后鼻內(nèi)鏡檢查右鼻干燥，少量干痂，未予處理，出院。隨訪半年無腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。現(xiàn)仍隨訪中。討論腦膜腦膨出腦脊液鼻漏多為先天性，外傷性較為少見。先天性腦膜腦膨出系由于胚胎發(fā)育期神經(jīng)骨管閉合不全出現(xiàn)顱骨裂隙造成腦膜或腦膜腦組織突出顱外。鼻部腦膜腦膨出分為囟門型及顱底型。囟門型多向鼻外膨出，容易早發(fā)現(xiàn)，早期診斷。而顱底型多向鼻內(nèi)膨出，有的患者可長時(shí)間不出現(xiàn)癥狀，不易及早診斷，也容易誤診為鼻息肉。本組病例1即屬
6、于此型。病例2則屬于外傷性腦膜膨出腦脊液鼻漏。本病應(yīng)手術(shù)治療，傳統(tǒng)的方法是開顱或顱面聯(lián)合手術(shù)，不僅創(chuàng)傷明顯，而且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度較大［1］。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)具有明顯的優(yōu)勢：其具有安全、微創(chuàng)、操作簡便、視野清晰、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于較大的骨缺損較難修補(bǔ)。因此術(shù)前應(yīng)行鼻內(nèi)鏡檢查、CT、MRI檢查，根據(jù)腦膜腦膨出情況及顱底骨質(zhì)缺損情況，制定不同的修復(fù)方案。骨缺損相對(duì)較大而腦膜腦膨出又較小者，可在降顱壓后將腦膜腦組織回納；骨缺損相對(duì)較小而腦膜腦膨出又較多者，其腦組織多已變性且不具備功能，可以切除［2］。病例
7、1篩骨水平板骨質(zhì)缺損相對(duì)較小(1．0cm×0．8cm)而腦膜腦膨出相對(duì)較多(2．0cm×1．0cm×1．5cm)，術(shù)中予以切除。而病例2篩骨水平板缺損達(dá)2．5cm×3．0cm，在術(shù)中降顱壓的情況下腦膜組織完全回納，免除了對(duì)膨出腦膜的處理，避免了顱內(nèi)外貫通，降低了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。手術(shù)并發(fā)癥主要是顱內(nèi)感染。發(fā)熱往往是最早的癥狀和體征，應(yīng)引起警惕。因此經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦膜腦膨出手術(shù)不能等同于一般鼻竇手術(shù)，術(shù)中須嚴(yán)格無菌操作，注意鼻腔消毒，術(shù)后須密切觀察病情變化，患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、血象升高，有或無頭痛、惡心、嘔吐等，應(yīng)及時(shí)腰穿以明確有無顱內(nèi)感染，以便及
8、早處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］周兵，韓德民，黃謙，等.外傷性腦膜膨出診斷與經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，2003，10(2)：67-70.［2］張湘民，郭潔波，甘嘉裕，等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡
