23、胸痹(冠心病心絞痛)中醫(yī)臨床路徑

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1、胸痹心痛病(冠心病心絞痛)中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為冠心病心絞痛，心絞痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)者(加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))的住院患者。一、胸痹心痛(冠心病心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適應(yīng)對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胸痹心痛(TCD編碼：BNX020)。西醫(yī)診斷：第一診斷為冠心病心絞痛(ICD-IO編碼：I20．902)，且心絞痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)者(加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。(二)診斷依據(jù)1．疾病診斷(1)中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病

2、診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》(1995年)。(2)西醫(yī)診斷：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》、參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性不穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。(3)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2．證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的《胸痹心痛病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)中醫(yī)診療方案(試行)》。（1）瘀血痹阻證（2）痰濁壅塞證（3）陰寒凝滯證（4）氣陰兩虛證（5）氣虛血瘀證(6)陽氣虛衰證(三)治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病

3、診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH／T-2008)。l.診斷明確，第一診斷為冠心病心絞痛，且心絞痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)者。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1．第一診斷必須符合胸痹心痛病(冠心病心絞痛)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者。2．患者同時(shí)具有其他疾病，比如高血壓、糖尿病等，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同癥候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1、必需

4、的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)(2)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)；（3）心肌損傷標(biāo)志物（肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）；（4）凝血功能檢查；（5）血壓、脈搏、心率；（6）心電圖；（7）胸部X線片；（8）心臟彩色多普勒超聲；（9）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、甲狀腺功能、B型鈉尿肽（BNP），超敏CRP，同型半胱氨酸、血尿酸、冠脈CTA、經(jīng)顱多普勒超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、靜息心肌核素顯像+負(fù)荷心肌核素顯像、腹部超聲等。（八）治療方法1、辨證選擇口服中藥

5、湯劑或中成藥①心血瘀阻證：活血化瘀、理氣止痛。②痰濁壅塞證：宣痹通陽、活血化痰。③陰寒凝滯證：溫陽通脈、活血止痛。④氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。⑤氣虛血瘀證：益氣活血⑥陽氣虛衰型：治法：益氣回陽、活血化瘀。2．辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3．針灸治療。4．耳針。5．拔罐。6．辨證施護(hù)。(九)完成標(biāo)準(zhǔn)1．病情穩(wěn)定，心痛、胸悶、氣短等主要癥狀明顯改善或消失，心絞痛分級(jí)屬于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者。2．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3．制定具有中醫(yī)特色的個(gè)體化冠心病治療及二級(jí)預(yù)防方案,推薦膏方保健治療。(十)有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加

6、住院費(fèi)用。2．合并有急性腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理或者住院者。3．現(xiàn)急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，退出本路徑。4.患者及其家屬在路徑實(shí)施過程中發(fā)生異議，導(dǎo)致該路徑無法正常實(shí)施，退出本路徑。二、胸痹心痛病(冠心病心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為胸痹心痛病(冠心病心絞痛)(TCD編碼：BNX020、ICD—10編碼：I20．902)，心絞痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者。患者姓名：_____性別：___年齡：____歲門診號(hào)____住院號(hào)：____

7、___發(fā)病時(shí)間：___年___月___日住院日期：__年___月___日出院日期：___年___月___日標(biāo)準(zhǔn)住院日≦14天實(shí)際住院日：_____天時(shí)間___年___月___日(第1天)___年___月___日(第2-3天)主要診療工作口詢問病史與體格檢查口采集中醫(yī)四診信息口中醫(yī)證候診斷口危險(xiǎn)性評(píng)估口擬定初步中醫(yī)診療方案口完成病歷書寫和病程記錄口開展輔助檢查口密切觀察病情，必要時(shí)監(jiān)護(hù)口進(jìn)行健康宣教口與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)口上級(jí)醫(yī)師查房口病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)口完善中醫(yī)四診信息口完善中醫(yī)證候診斷口完善中醫(yī)診療方案口完成病程記錄口完善入院檢查

8、口進(jìn)行健康宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口胸痹病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□病重或病危通知□病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□口服中藥湯劑口靜點(diǎn)中藥注射液