膝痹中醫(yī)診療方案

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膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案萬州區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科一、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。1．臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。2．影像學(xué)檢查X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3．實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4．具體診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml（4）中老年患者（≥40歲）（5）晨僵≤3分鐘（6）活動時有骨擦音（感） 綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5.骨性關(guān)節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：0級：正常。I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0～I(xiàn)級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II～I(xiàn)II級） 晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）。（三）證候診斷1.風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2.風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3.瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4.肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。二、治療方案（一）外治（1）電針：穴取犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴、足三里、鶴頂、血海、三陰交。選用蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的華佗牌40mm、0.25￠規(guī)格毫針，平補平瀉，針刺得氣后連接電針儀，用密波，刺激量以患者能耐受為度，同時用TDP特定電磁波譜治療器照射患膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)，留針20分鐘。每日1次，7天一療程，休息一天繼下一療程； （2）推拿：主要手法為拿捏、點、按、彈撥、搖法。手法要求點、按、彈撥手法力度以患者能耐受為度，搖法宜輕緩，手法操作結(jié)束以膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱為度，每次15分鐘。每日1次，7天一療程，休息一天繼下一療程；（3）中藥熏蒸：自擬熏蒸方，藥物川烏6g、草烏6g、桃仁10g、獨活12g、寄生15g、艾葉15g、伸筋草15g、路路通15g、威靈仙15g、刺五加12g、牛膝15g、乳香10g、沒藥10g等，加工粉碎裝袋放入熏蒸鍋內(nèi)，煮沸后調(diào)至適宜溫度?；颊吲P于熏蒸床上，膝部置于蒸汽出口，用熏蒸罩罩住，每次20分鐘。適用于氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛證。每日1次，7天一療程，休息一天繼下一療程；（4）針刀治療（針刀松解配合手法解鎖法）：患者仰臥位，患膝墊枕，根據(jù)病情，選擇膝關(guān)節(jié)及髕骨內(nèi)、外上1/3邊緣、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點、髕下脂肪墊、髕上、下滑囊、髕韌帶止點、以及各壓痛顯著點等部位，用紫藥水做好定位標(biāo)記，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無菌操作。用小針刀在所定部位分別作鏟拔、松解，待行以上閉合性松解術(shù)后，再用膝關(guān)節(jié)解鎖手法對髕骨沿下肢縱行進(jìn)行推、按、提、拿，直到髕骨活動自如，并被動屈、伸膝關(guān)節(jié)到最大活動范圍，每周一次，三次一療程，針刀治療在針灸、推拿、熏蒸等療程開始前和休息時進(jìn)行，術(shù)后囑患者制動休息，24小時后再行其他外治法治療；（5）艾灸：偏寒者局部艾箱灸，每次20分鐘，一日一次； （6）功能鍛煉：功能鍛練貫穿于整個治療過程中，以主動不負(fù)重為主，先做增強肌力訓(xùn)練，再逐漸鍛煉關(guān)節(jié)。A、股四頭肌舒縮鍛煉：患者仰臥床上，患膝伸直，將股四頭肌等長收縮，然后放松靜力活動。B、膝關(guān)節(jié)伸屈活動：患者坐床邊，將患膝置于床旁，盡量伸直膝關(guān)節(jié)。保持伸直位，有酸脹感時，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)最大限度，反復(fù)進(jìn)行。C、直腿抬高鍛煉：患者仰臥，屈膝將大腿抬高，然后伸直膝關(guān)節(jié)保持到酸脹時屈曲膝關(guān)節(jié)。功能鍛煉時間、次數(shù)據(jù)患者自身健康狀態(tài)而定，循序漸進(jìn)，不可急于求成?；颊咴谥委熎陂g，要注意休息；避免參與可能引起生理性負(fù)荷增加或有創(chuàng)傷的體力勞動，盡可能減少登梯、長時間站立、行走等活動。（7）物理療法：中頻治療、超短波或HYJ炎癥治療機等。（二）內(nèi)治（1）瘀血痹阻：治以活血化瘀，舒筋理氣，方用身痛逐瘀湯加減或活血止痛膠囊等。身痛逐瘀湯：秦艽9g川芎9g羌活9g沒藥9g、香附9g牛膝9g紅花6g桃仁6g、當(dāng)歸15g甘草3g（2）風(fēng)寒濕痹：治以祛風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)，方用蠲痹湯加減或復(fù)方夏天無片等。蠲痹湯：羌活12g獨活12g桂枝6g秦艽12g海風(fēng)藤15g桑枝10g當(dāng)歸12g川芎12g乳香10g木香6g甘草6g （3）風(fēng)濕熱痹：治以清熱化濕，宣通經(jīng)絡(luò)，方用宣痹湯加減。防己15g杏仁15g滑石15g連翹9g山梔9g薏苡仁15g半夏（醋炒）9g晚蠶砂9g赤小豆皮9g。如痛甚者加姜黃、桑枝、海桐皮。（4）肝腎虧虛：治以補益肝腎，通利筋脈，方用獨活寄生湯加減。獨活寄生湯：獨活6g防風(fēng)6g川芎6g牛膝6g桑寄生18g秦艽12g杜仲12g當(dāng)歸12g茯苓12g黨參12g熟地黃15g白芍10g細(xì)辛3g甘草3g肉桂2g(沖服)偏陽虛者加仙靈脾、巴戟天；偏陰虛者，加熟地、桑寄生、旱蓮等。（三）其他療法可于關(guān)節(jié)內(nèi)行封閉、臭氧注射等。（四）手術(shù)治療對于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、截骨、軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。（五）護(hù)理1.一般護(hù)理（1） 耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。（2）注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高下肢。（3）膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。（4）進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動，但應(yīng)注意避免過度活動引起損傷。（5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。（6）病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。（7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。（8）膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)（1）風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。 飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。（2）風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來。（3）瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。（4）肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。 食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3.日常生活注意事項（1）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。①減肥：改變不良的飲食時間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。②避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。③注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。（2）加強肌力，肌力增強防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。（3）最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2.顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。3.有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。4.無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。（二）評價方法 采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表（v3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“×”作出回答舉例：一、如果您把“×”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。無疼痛感極度疼痛二、如果您把“×”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。無疼痛感極度疼痛三、請注意a）您把“×”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強烈。b）您把“×”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。c）請不要把“×”劃在線的兩端之外。請您在這種量度線上標(biāo)明您在過去48小時內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動障礙的程度。當(dāng)回答調(diào)查表上的問題時，請想著您的膝（研究關(guān)節(jié)）。請把您感覺到的、由您的膝（研究關(guān)節(jié)）所患關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴(yán)重程度表示出來。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究關(guān)節(jié)，請在填寫本調(diào)查表以前詢問清楚。 項目分值疼痛在直線上打一個“×”作出回答（1）在平坦的路上行走（2）上樓梯或下樓梯（3）晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛（4）坐著或躺著（5）挺直身體站著僵硬在直線上打一個“×”作出回答（6）您的僵硬狀況在早晨剛醒來時有多嚴(yán)重 （7）您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴(yán)重進(jìn)行日?；顒拥某潭仍谥本€上打一個“×”作出回答（8）下樓梯（9）上樓梯（10）由坐著站起來（11）站著（12）向地面彎腰（13）在平坦的地面上行走進(jìn)行日常活動的難度在直線上打一個“×”作出回答（14）進(jìn)出小轎車或上下公交車 （15）出門購物（16）穿上您的短襪和長襪（17）從床上站起來（18）脫掉您的短襪和長襪（19）躺在床上（20）走出浴缸（21）坐著的時候（22）坐到馬桶上或從馬桶上站起來（23）做繁重的家務(wù)活問題（24）做輕松的家務(wù)活