侵襲性念珠菌病處理進(jìn)展講座(2)

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1、侵襲性念珠菌病處理進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所衛(wèi)生部抗生素臨床藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室林東昉思考念珠菌屬的生物學(xué)特征、致病性和免疫性是怎樣的？抗真菌治療策略有哪些？臨床診治的關(guān)鍵因素是什么？念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療適應(yīng)癥有哪些？怎樣能避免診治失敗？一、念珠菌屬的生物學(xué)特性、致病性和免疫性導(dǎo)讀：念珠菌屬是在自然環(huán)境中非常多見的一個(gè)細(xì)菌，也是人體正常菌群的一部分。它是一個(gè)條件致病菌，即使分離到這個(gè)病菌并不代表它是一個(gè)病原菌，所以在平時(shí)的診斷和治療當(dāng)中要注意這個(gè)問題。念珠菌屬念珠菌屬是在自然環(huán)境中非常多見的一個(gè)菌屬，也是人體正常菌群的一部分，一般人的口腔、上呼吸道、腸道、生殖道中都有存在，所以臨

2、床上經(jīng)常分離到念珠菌，但是需要注意的是：念珠菌是一個(gè)條件致病菌。即分離到此病菌并不代表它是病原菌，在平時(shí)的診斷和治療當(dāng)中要注意這個(gè)問題。(一)生物學(xué)特性念珠菌是一個(gè)卵圓形的微生物，大小是2*4微米，比平常的細(xì)菌要大，呈現(xiàn)革蘭染色陽性表現(xiàn)，平時(shí)我們做選配或者痰涂片的時(shí)候，可以看到圖片中圓圓的紫藍(lán)色的球形微生物，明顯比其它細(xì)菌大，有時(shí)候可看到有假菌絲出現(xiàn)。培養(yǎng)特性：典型類酵母型菌落，表面光滑，灰白色或奶油色，有酵母氣味。涂片鏡檢：表層為芽生細(xì)胞，底層可能出現(xiàn)假菌絲?(二)致病性和免疫性白色念珠菌可以侵犯人體的許多部位，一般從皮膚到內(nèi)臟再到中樞神經(jīng)系統(tǒng)都可受累。皮膚皺褶處比較多見，從兒童一

3、直到成年人，都可以看到有這種粘膜的念珠菌病，最常見到的是鵝口瘡。內(nèi)臟及中樞神經(jīng)念珠菌病包括肺炎、腸胃炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦炎都有念珠菌病，肢體本身對念珠菌有一定免疫力的，并不是分離到念珠菌就一定會致病。1.美國血流感染的病原學(xué)調(diào)查下面這張圖是美國專家做的血流感染的病原學(xué)調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)從1979年到2001年間，血流感染里面，總體而言病原菌總量都有一個(gè)上升，其中真菌并不少見，可以看到，從79年到01年這20年間增長量是原來的3倍。2.侵襲性念珠菌病和曲霉病的發(fā)病率(USA)具體到念珠菌病的發(fā)病率，美國對國家出院病人疾病調(diào)查系統(tǒng)是96年到03年的情況，可以看到侵襲性念珠菌病的發(fā)病率都在2

4、0-30之間，比曲霉病要多一些。資料源于NHDS,1996–2003每100，000人群發(fā)病率3.侵襲性念珠菌病的菌種分布ARTEMIS1997-2007(n=197,619)從侵襲性念珠菌病的菌種來看，10年間收集了近20萬病例里，絕大多數(shù)都是粘膜念珠菌感染，其次是光滑念珠菌，還有熱帶念珠菌和近平滑念珠菌。4.各種念珠菌感染均具有很高的死亡率ECMM*對各種念珠菌血流感染患者死亡率的監(jiān)測結(jié)果念珠菌感染的病死率都比較高，不論是哪一個(gè)菌種。臨床上最常看到白念珠菌，現(xiàn)在對其也有非常好的治療藥物如氟康唑等，可是它的血流感染病死率仍然有38.5%。但如輕型念珠菌?。ò咨钪榫┗旧鲜菦]有病

5、死率的，只有侵襲性念珠菌病重癥的感染的病死率比較高，其他光滑念珠菌盡管他的耐藥率高于白念珠菌，但是它的病死率并沒有想象中的那樣會明顯增高，也只有百分之四十左右。5.2009年由美國發(fā)布的念珠菌臨床治療應(yīng)用指南侵襲性念珠菌感染有很多危險(xiǎn)因素：(1)廣譜抗菌藥；(2)中心靜脈導(dǎo)管；(3)靜脈高營養(yǎng)；(4)腎臟替代治療；(5)粒細(xì)胞缺乏癥；(6)人工裝置；(7)免疫抑制劑治療（包括糖皮質(zhì)激素，化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑）。這些危險(xiǎn)因素在其他各類醫(yī)院里面也比較常見，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步很多疾病可以被治愈，但在病程中也不可避免的增加了其他的感染危險(xiǎn)，侵襲性念珠菌病就是其中的一種。6.我國白念珠菌的臨

6、床分離率持續(xù)居高不下7.中國5家醫(yī)院酵母菌屬對氟康唑和伏立康唑的敏感率（％）(15,281株中國2001-2007)看下圖，我國的念珠菌感染的情況。這個(gè)事耐藥性監(jiān)測的資料，主要分析了念珠菌的結(jié)果，從中可以看到，白念珠菌同樣是各類分類到的念珠菌中最多見的一種，一般都在60%左右，其次是光滑念珠菌熱帶念珠菌靜平滑念珠菌等等。這和國際結(jié)果是一致的。從細(xì)菌的藥物敏感性上看，白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌對現(xiàn)在比較常用的一些吡咯類抗真菌藥敏感性都非常高，都在90%以上，而且氟康唑和弗利康唑兩者并沒有多少差別，而對光滑念珠菌、克柔念珠菌這兩者的差別就比較明顯，弗利康唑的藥物敏感性明顯比白念珠菌要

7、高一些，因此在新版的治療念珠菌病的治療指南里邊也提到了這一點(diǎn)，如光滑念珠菌、克柔念珠菌感染，在應(yīng)用氟康唑的時(shí)候要有所注意，對新型因球菌而言氟康唑和弗利康唑敏感性總體來說都比較高，但是氟康唑里面也有耐藥菌的出現(xiàn)。二、抗真菌治療策略目前抗真菌治療分為以下四種：預(yù)防用藥、浸液性用藥、先發(fā)治療和病原治療。（一）預(yù)防用藥1.預(yù)防用藥是不是有意義?所謂預(yù)防用藥是指對尚無真菌感染的高危病人給予抗真菌藥，可減少侵襲性真菌的感染減少抗真菌藥的全身應(yīng)用，降低與真菌感染相關(guān)的病