醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

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1、關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度的通知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，加強基本醫(yī)療保險的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實際，成立了醫(yī)保各小組，并制定了相關(guān)的工作制度，現(xiàn)印發(fā)給大家，請嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。附件1：醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé)附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)附件3：醫(yī)保管理工作制度附件4：醫(yī)保管理細則附件5：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件6：參?；颊咧橥庵贫雀郊?：處方、病歷審核制度附件8：醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9：醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制

2、度附件10：醫(yī)保工作信息反饋制度附件11：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13：醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院—21—附件1醫(yī)保工作管理小組成員及工作職責(zé)為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負責(zé)監(jiān)督審查我院的醫(yī)保相關(guān)事宜，成員名單如下：組長：岑學(xué)堂（副院長）副組長：班林（醫(yī)務(wù)科科長、信息系統(tǒng)管理員）李科（臨床科室主任）成員：王曉娜（掛號、收費人員）黃鈴（信息系統(tǒng)維護人員）下設(shè)醫(yī)療保險辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負責(zé)。工作職責(zé)

3、：1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度，按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、認真核對參保人員信息，及時辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。4、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；—21—結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。5、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況，對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進行審核。6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸

4、毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心的費用核算。8、熱情服務(wù)，周到細致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、遵守規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算辦法、核算比例及不予補償及自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作?！?1—附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，保障醫(yī)保工作的順利開展，結(jié)合醫(yī)院的工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組，負責(zé)信息系統(tǒng)的維護，成員名單如下：組長：岑學(xué)堂成員：黃玲下設(shè)辦公室

5、于醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負責(zé)。工作職責(zé)：1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上報醫(yī)保管理中心。5、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運行?！?1—附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立

6、醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。2、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理

7、和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。6、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度?！?1—7、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的