醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

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1、關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度的通知全院職工:為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益,加強基本醫(yī)療保險的管理工作,嚴格執(zhí)行《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,規(guī)范醫(yī)療行為,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,結(jié)合我院工作實際,成立了醫(yī)保各小組,并制定了相關(guān)的工作制度,現(xiàn)印發(fā)給大家,請嚴格貫徹執(zhí)行。附件1:醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé)附件2:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)附件3:醫(yī)保管理工作制度附件4:醫(yī)保管理細則附件5:履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件6:參保患者知情同意制度附件7:處方、病歷審核制度附件8:醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9:醫(yī)保工作定期總結(jié)

2、分析制度附件10:醫(yī)保工作信息反饋制度附件11:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12:醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13:醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院—21—附件1醫(yī)保工作管理小組成員及工作職責(zé)為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益,規(guī)范醫(yī)療行為,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,結(jié)合我院工作實際,成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組,負責(zé)監(jiān)督審查我院的醫(yī)保相關(guān)事宜,成員名單如下:組長:岑學(xué)堂(副院長)副組長:班林(醫(yī)務(wù)科科長、信息系統(tǒng)管理員)李科(臨床科室主任)成員:王曉娜(掛號、收費人員)黃鈴(信息系統(tǒng)維護人員)下設(shè)醫(yī)療保險辦公室,辦公室在醫(yī)務(wù)科,由岑學(xué)堂具體負

3、責(zé)。工作職責(zé):1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下,認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度,按新政策要求,隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、認真核對參保人員信息,及時辦理有關(guān)住院手續(xù),做到人證相符,杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的,在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。4、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況;—21—結(jié)合醫(yī)院總量控制,指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。5、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標準及出院帶藥情況,對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進行審核。6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍,嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他

4、傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表,24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心的費用核算。8、熱情服務(wù),周到細致,耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、遵守規(guī)章制度和勞動紀律,努力學(xué)習(xí),刻苦鉆研業(yè)務(wù),掌握核算辦法、核算比例及不予補償及自付項目的范圍,熟悉實施方案和各項制度;10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作?!?1—附件2:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行,保障醫(yī)保工作的順利開展,結(jié)合醫(yī)院的工作實際,成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組,負責(zé)信息系統(tǒng)的維護,成員名單如下:組長:岑

5、學(xué)堂成員:黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科,由岑學(xué)堂具體負責(zé)。工作職責(zé):1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布,熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決,并如實記錄。2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護,定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理,并對病毒做好預(yù)防措施。3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定,熟練使用應(yīng)用程序,經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目,及時作上報醫(yī)保管理中心。5、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn),確保系統(tǒng)安全運行?!?1—附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理

6、組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。2、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護;醫(yī)保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門

7、規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。6、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用,落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度?!?1—7、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。9、嚴格

8、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的

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