血透門診病歷模板

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1、貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：貴州省第二人民醫(yī)院門診血透病歷姓名：性別：男女年齡：歲民族：血型：Rh：職業(yè)：透析號(hào)：婚姻：籍貫：身份證號(hào)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：主訴：既往病情：1、簡要腎臟病史：有無確診時(shí)間治療方式具體療法療效評(píng)估腎臟原發(fā)病腎功能不全高血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況：開始時(shí)間種類（方式）劑量（頻率）時(shí)間（追加）評(píng)估（療效）透析治療抗凝劑血管通路干體重（kg）透析并發(fā)癥3、既往病史：病情治療（預(yù)防）情況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功能不全腦血管意外腫瘤其他：過敏史家族史月經(jīng)史（女）

2、4、存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素：第頁貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：3、其他：目前病情：1、特殊癥狀：體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量夜尿病情好差好中差有無有無有無有無有無ml次/夜2、體格檢查：生命體征T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg病情特殊情況說明意識(shí)狀態(tài)清醒模糊嗜睡昏睡昏迷譫妄煩躁對(duì)答切題切題不切題言語不清不能言語體位自動(dòng)體位強(qiáng)迫體位被動(dòng)體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏膜出血出血點(diǎn)紫癜瘀斑活動(dòng)性出血牙齦出血鼻出血眼底出血心臟心率次/分（齊不齊）心界（大不大）肺部呼吸音（清粗）干濕啰音（有無）胸膜摩擦音腹部

3、腹（平彭?。和捶刺醇【o張腸鳴音次/分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關(guān)節(jié)腔積液腦水腫水腫顏面眼瞼四肢骶部全身其他體征3、輔助檢查：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT×109/LHGBg/L。血生化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb；TP：。凝血功能PTs，APT

4、Ts，PT-INR，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-Dug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他第頁貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：初步診斷：診療計(jì)劃：1、飲食計(jì)劃：。2、建議水?dāng)z入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H；3、透析計(jì)劃：透析模式：，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次；4、抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類：，首劑：，追加：。5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑：，mg/次，次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓

5、、保護(hù)心腦血管藥降壓藥：，mg/次，次/天；降壓藥：，mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延緩腎功能減退藥尿毒清顆粒g/次，次/天，百令膠囊g/次，次/天，海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其他：其他輔助藥物6、檢查計(jì)劃：血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他：醫(yī)師簽名：年月日第頁貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：透析期間病情記錄時(shí)間：年月日誘因或病因：新發(fā)癥狀：新發(fā)體征：輔助檢查：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT

6、×109/LHGBg/L。血生化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb；TP：。凝血功能PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-Dug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調(diào)整：醫(yī)患溝通：隨訪：醫(yī)師簽名：年月日第頁貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：透析

7、治療月度總結(jié)時(shí)間：年月日癥狀轉(zhuǎn)歸：體征轉(zhuǎn)歸：療效評(píng)估：輔助檢查結(jié)果：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT×109/LHGBg/L。血生化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb；TP：。凝血功能PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-Dug/ml，T

8、Ts，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下一月度診療計(jì)劃：1、飲食計(jì)劃：。2、水?dāng)z入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H；3、透析計(jì)劃：透析模式：，頻率：次/