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1、.門診病歷模板?急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼3天現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。體檢查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。?上呼吸道感染主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天患者于3天前因下地干農活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，?上感1主訴鼻塞，流涕，咳嗽3天現(xiàn)病史患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸
2、困難，無惡心嘔吐。體檢雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.?上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。?上感3主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今
3、來診。體檢心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.?上感4主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。體檢心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。?急性上呼吸道感染（新生兒）主訴發(fā)熱1小時現(xiàn)病史....家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。體檢體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應可，無發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁
4、桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經系統(tǒng)檢查陰性(-)。?急性支氣管肺炎（小兒）主訴發(fā)熱2天現(xiàn)病史（家長代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱，自測體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無效來診。體檢心率：105次/分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側，對稱，平穩(wěn)，呼吸活動度，兩側均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。?急性支氣管炎_主訴：反復咳嗽咳痰20+年，復發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天 現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無惡
5、心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周。患者于入院前1-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2°左右，全身乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。?急性支氣管炎1主訴咳嗽10余天現(xiàn)病史10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。體檢心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。?
6、急性支氣管炎2現(xiàn)病史2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無咯痰，無發(fā)燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。體檢心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。?急性支氣管炎3主訴發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天現(xiàn)病史5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診.體檢心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。?急性支氣管炎4主訴反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰
7、，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促。體檢....肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診
