內(nèi)科住院病歷模板

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1、XX市XX醫(yī)院內(nèi)科住院病歷姓名：[姓名]性別:[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)]姓名:[]科別:[]住院號(hào):[]醫(yī)保號(hào):性別：[]工作單位：年齡：[歲]住址：婚姻：[]供史者：出生地址：入院日期：年月日時(shí)分民族：病史采集日期：年月日時(shí)分主訴：肝硬化10余年，伴腹脹、下肢浮腫2年余，再發(fā)加重1周現(xiàn)病史：患者自訴：長(zhǎng)期飲酒20余年，于10年前因腹脹不適到醫(yī)院檢查后確診為“肝硬化”治療好轉(zhuǎn)，之后因同樣癥狀反復(fù)到我院及外院治療后癥狀均可好轉(zhuǎn)。2年前發(fā)病時(shí)伴下肢浮腫，仍到我院及外院住院檢查發(fā)現(xiàn)合倂腹水，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。2年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次

2、到我院住院治療，且出現(xiàn)嘔血及便血，診斷為“胃底靜脈破裂出血”治療好轉(zhuǎn)。近1周來(lái)無(wú)明顯誘因腹脹再發(fā)加重，小便明顯減少，日約600ml，在外自服“利尿藥（不詳）”后無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療,今日到我科就診，急診收住。病后精神稍差、飲食差、大便正常、夜間睡眠稍差。既往史：無(wú)外傷、手術(shù)史。對(duì)“PG-NA"過(guò)敏，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于個(gè)舊，近期未到過(guò)疫期，嗜酒，日飲酒達(dá)半斤以上，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，余無(wú)特殊病史。月經(jīng)、婚姻、生育史：25歲結(jié)婚，生育1子1女，均健康。家族史：否認(rèn)家族遺性傳病史。體格檢查查體：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg一

3、般狀況發(fā)育：正常營(yíng)養(yǎng)：不良面容：急性痛苦病容喘息貌:無(wú)其他：無(wú)體位：平臥位其他（無(wú)）步態(tài)：步入病房神志：清楚配合檢查：查體合作皮膚粘膜色澤：正常皮疹：無(wú)皮下出血：無(wú)毛發(fā)分布：無(wú)溫度與濕度：正常彈性：正常水腫：無(wú)肝掌：無(wú)蜘蛛痣：無(wú)其他：無(wú)淋巴結(jié)全身淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭部頭顱大小:正常無(wú)畸形壓痛:無(wú)包塊:無(wú)凹陷:無(wú)其他:無(wú)XX市XX醫(yī)院內(nèi)科住院病歷姓名：[姓名]性別:[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)]眼眼瞼：無(wú)浮腫結(jié)膜：無(wú)充血、出血鞏膜：無(wú)黃染眼球：活動(dòng)正常角膜：透明無(wú)混濁無(wú)潰瘍瞳孔：等大等圓左2.5mm，右2.5mm對(duì)光反射

4、：存在輻射反射：正常耳耳廊：無(wú)畸形外耳道分泌物：無(wú)乳突壓痛：無(wú)聽(tīng)力粗試障礙：無(wú)鼻外形：正常鼻竇壓痛：無(wú)口腔口唇：無(wú)發(fā)紺粘膜：正常腮腺導(dǎo)管開(kāi)口：正常舌：正常牙齦：無(wú)出血及溢膿牙列齊：正常扁桃體：無(wú)腫大咽：無(wú)充血聲音：正常頸部抵抗感：無(wú)頸動(dòng)脈：正常頸靜脈：無(wú)怒張氣管：居中肝頸靜脈回流征：陰性甲狀腺：不腫大胸部胸廊：正常，乳房：呈男性化發(fā)育、對(duì)稱、兩側(cè)乳房未觸及包塊肺視診運(yùn)動(dòng)呼吸：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度相等，無(wú)減弱，節(jié)律：規(guī)整肋間隙：無(wú)增寬觸診語(yǔ)顫：正常呼吸活動(dòng)度：正常胸膜摩擦感：無(wú)皮下捻發(fā)感：無(wú)叩診：兩肺呈清音肺下界：分別于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線第6、8、10肋間移動(dòng)度：右7

5、.0cm，左7.0cm聽(tīng)診：呼吸：正常呼吸音：兩肺呼吸音清啰音：未聞及干濕羅音語(yǔ)音傳導(dǎo)：正常心視診心前區(qū)：無(wú)隆起心尖搏動(dòng)位置：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無(wú)彌散性搏動(dòng)觸診：心動(dòng)搏動(dòng)：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm震顫：無(wú)叩診：心濁音界正常XX市XX醫(yī)院內(nèi)科住院病歷姓名：[姓名]性別:[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)]聽(tīng)診：心率：87次/分，心律：整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音額外心音：無(wú)心包摩擦音：無(wú)周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。腹部視診外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁靜脈曲張：無(wú)手術(shù)創(chuàng)痕：無(wú)臍：正常疝：無(wú)觸診：軟上腹劍

6、突下壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張液波震顫：無(wú)振水聲：無(wú)腹部包塊：未捫及肝臟：右肋下未觸及腫大膽囊：右肋下未觸及腫大，無(wú)壓痛，Murphy征（-）脾臟：左肋下未觸及腫大腎臟：未捫及，腎區(qū)無(wú)叩痛叩診：肝濁音界：肝上界位于鎖骨中線第六肋間聽(tīng)診腸鳴音：8次/分血管雜音：無(wú)生殖器未查肛門(mén)直腸未查脊柱四肢脊柱：無(wú)畸形棘突壓痛：無(wú)活動(dòng)度：正常四肢：雙上肢肌力肌張力正常，無(wú)靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三頭肌腱反射正常，橈骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：缺?？茩z查：查體：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；B

7、P120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，對(duì)答切題，查體合作。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜黃染，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率：87次/分，節(jié)律整齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈軟曲張，中上腹微壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，肝區(qū)叩擊痛陰性。移動(dòng)性濁音（+）,腸鳴音6次/分,肛門(mén)與直腸及生殖器未查。雙下肢無(wú)浮腫，無(wú)靜脈曲張。初步診斷：肝硬化并肝功能失代償期診療計(jì)劃：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及對(duì)癥支持治療；2、完善相關(guān)檢查，以助進(jìn)一步診治；3、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)一步治