安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2009版-管理標(biāo)準(zhǔn)

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1、安徽省三級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法一、醫(yī)院規(guī)模及功能20分1、三級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)或區(qū)域提供以高水平專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康a服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的髙等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國(guó)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)屮心，是國(guó)家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。3、履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技水、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)

2、下.生技術(shù)和管理人才。22442222⑴醫(yī)院床位總數(shù)彡500張；⑵床位使用率＞90%;⑶年門(mén)（急）診人次＞45萬(wàn)人次；⑷門(mén)（急）診外埠患者比例＞15%;年出院患者中外埠患者比例＞30%;⑸業(yè)務(wù)科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)，必設(shè)科室（衛(wèi)生部附件）應(yīng)齊全，人員結(jié)構(gòu)相對(duì)合理：⑹接受二級(jí)醫(yī)院的進(jìn)修培訓(xùn)、疑難病例會(huì)診、講學(xué)邀請(qǐng)并指導(dǎo)其開(kāi)展新技術(shù)；⑺國(guó)家、省、廳認(rèn)定的重點(diǎn)專(zhuān)科全院有2個(gè)以上，每科床位＞20張;⑻能承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校本、碩以卜.臨床理論和實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)；⑼年3、4類(lèi)手術(shù)彡3500例；年3、4類(lèi)

3、手術(shù)臺(tái)次占手術(shù)總臺(tái)次彡70%;⑽承擔(dān)并完成衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健任務(wù)并開(kāi)展各種形式健康教育宣傳。⑴床位＜500張，不參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審；⑵床位使用率每低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分；⑶年門(mén)（急）診人次每低5萬(wàn)人次扣1分；⑷不達(dá)標(biāo)各扣1分，每低5個(gè)百分點(diǎn)加扣0.5分；⑸分值設(shè)置在臨床組；⑹查原始資料，未接受二級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)扣2分；年接受二級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)人次少于5人扣1分；未能接受二級(jí)醫(yī)院會(huì)診、講學(xué)邀請(qǐng)扣2分；年接受二級(jí)醫(yī)院會(huì)診、講學(xué)邀請(qǐng)少于50次扣1分；⑺無(wú)省重點(diǎn)專(zhuān)科，每少1個(gè)扣1分（如有省重點(diǎn)扶持學(xué)科或省定市

4、重點(diǎn)學(xué)科減半扣分）：床位〈20張扣0.5分；⑻每缺一項(xiàng)教學(xué)任務(wù)扣0.5分；（9）小于3500例扣0.5分，小于3000例扣1分;比例〈70%扣0.5分，〈60%扣1分；⑽未開(kāi)展此項(xiàng)工作或不完善扣1-2分。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法二、依法執(zhí)業(yè)20分1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法2⑴按規(guī)定校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；⑴不按時(shí)校驗(yàn)扣2分；律、法規(guī)和規(guī)章。3⑵醫(yī)院、科室、個(gè)人不得超范圍執(zhí)業(yè)；⑵發(fā)現(xiàn)一例超范圍執(zhí)業(yè)扣3分；2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。3⑶各類(lèi)人員具備法定上崗資格（重點(diǎn)查衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

5、）；⑶隨機(jī)抽查各種記錄、醫(yī)囑單、處方、檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單、值班情況等，發(fā)現(xiàn)一人不合格扣13、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)3⑷院有健全的規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)范并及時(shí)修訂；分；⑷查職能科室并隨機(jī)抽查內(nèi)、外、醫(yī)技科室，每療服務(wù)。4、按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的3⑸使用的藥品、器械、衛(wèi)材等應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)并符合國(guó)家規(guī)定；缺一項(xiàng)內(nèi)容或一處內(nèi)容陳舊與新規(guī)定不符扣1分；⑸查藥劑科、設(shè)備科供貨單位資質(zhì)，隨機(jī)抽查內(nèi)、診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)滎使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。5、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗3⑹

6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)有資產(chǎn)管理規(guī)定，無(wú)自行處置、轉(zhuǎn)移、出祖、變相合作經(jīng)營(yíng)等違規(guī)行為；⑺新技術(shù)、致殘、大輸血等申報(bào)審批制度健全并落實(shí)；外各2科使用衛(wèi)材的病歷，查看藥品、衛(wèi)材使用記錄是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分；⑹發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣3分；位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。3⑻加強(qiáng)貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。⑺分值設(shè)置在臨床組；⑻無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃和記錄扣1分；隨機(jī)抽查10名工作人員，了解相關(guān)

7、知識(shí)掌握情況，1人不合格扣0.5分。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法三、組織機(jī)構(gòu)與管理25分1、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管2⑴實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、任務(wù)具體，主要精力用于醫(yī)院管理工作；⑴無(wú)分工文件或任務(wù)分解書(shū)扣1分，隨機(jī)抽查10名職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，評(píng)議院領(lǐng)導(dǎo)班子，50%以上人員認(rèn)理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職2⑵管理機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足工作需要，合理、高效，職責(zé)明確；為一位領(lǐng)導(dǎo)不把主要精力用于醫(yī)院管理上扣1分；業(yè)化進(jìn)程。2、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合2⑶院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)

8、有管理知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷，掌握相關(guān)的管理知識(shí)和法律、法規(guī)及衛(wèi)生政策，定期集中組織相關(guān)管理知識(shí)的學(xué):>J,每季度集中學(xué)習(xí)不少于1次；⑵查職能部門(mén)的設(shè)置及職責(zé)范圍，職責(zé)不明確，管理有缺位，每項(xiàng)扣1分；⑶查原始記錄，無(wú)培訓(xùn)經(jīng)歷每人扣0.5分：書(shū)面抽理、高效。3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)4⑷制定年度工作計(jì)劃和巾長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，建立院、科（處）兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲、改進(jìn)制度；考院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生法律法規(guī)及管理知識(shí)1人不合格扣0.5分；集中學(xué)習(xí)每少于一次扣0.5分；以上衛(wèi)生行政部