《抗心絞痛藥》word版

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1、第二十四章抗心絞痛藥心絞痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種癥狀。原因：急劇，暫時(shí)缺血，缺氧→代謝物升高，乳酸，組胺等。疼痛部位：胸骨前，左前胸區(qū),陣發(fā)性,絞痛,悶痛。類(lèi)型：1．穩(wěn)定型多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病(如勞累、情緒激動(dòng)等)。2．不穩(wěn)定型包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓯夯瘜?dǎo)致心肌梗死，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型，常與血栓形成有關(guān)。3．變異形常在夜間或休息時(shí)發(fā)作，常由冠脈痙攣引起。缺血、缺氧原因：血、氧供需不平衡心臟血氧供應(yīng)（冠脈循環(huán)）的特點(diǎn)D右左冠狀動(dòng)脈→直角分支→交通網(wǎng)→冠狀微動(dòng)脈心外膜血管不受心肌收縮的壓迫心內(nèi)膜血管易受心肌收縮的壓迫，故易發(fā)生缺氧15心內(nèi)膜下血管網(wǎng)心內(nèi)膜冠脈心外膜小動(dòng)脈心內(nèi)膜

2、下血管網(wǎng)心內(nèi)膜冠脈心外膜小動(dòng)脈冠脈循環(huán)示意圖左右冠狀動(dòng)脈→直角分支→交通網(wǎng)→冠狀微動(dòng)脈冠狀阻力血管，小冠狀動(dòng)脈，微動(dòng)脈均影響心臟血氧的供應(yīng)。D冠狀動(dòng)脈血流量與心動(dòng)周期的關(guān)系心收縮期：左心室收縮的早期→心肌收縮壓力強(qiáng)大→冠狀動(dòng)脈血流量降低左室射血開(kāi)始→主動(dòng)脈壓力升高→冠狀動(dòng)脈血流量升高，耗氧增加。心舒張期：主動(dòng)脈壓力下降，心肌松弛，阻力降低15舒張期短，冠脈流量增加小。舒張期長(zhǎng)，冠脈流量增加多。心內(nèi)膜供血心外膜供血收縮期↓↑舒張期↑↓心率快→收縮期相對(duì)短，舒張期相對(duì)短心率慢→收縮期舒張期相對(duì)長(zhǎng)D心肌耗氧特點(diǎn)：氧需求8－10ml/100g心肌/分1）心肌的基本代謝(膜轉(zhuǎn)運(yùn)，合成蛋白質(zhì))穩(wěn)定2）心

3、室壁肌張力（心室容積和室內(nèi)膜壓力成正比）張力高，耗氧多3）每分鐘射血時(shí)間(每搏射血時(shí)間與心率的乘積)射血時(shí)張力最高，射血時(shí)間長(zhǎng)耗氧多4）收縮性：越強(qiáng)耗氧越多5）心率：越快耗氧越多6）心肌要不斷收縮跳動(dòng)。不能有氧債，主要靠有氧代謝提供能量，易缺氧。D心肌缺血病生特點(diǎn)a．血流動(dòng)力學(xué)的變化15正常時(shí)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的小動(dòng)脈阻力對(duì)冠狀動(dòng)脈流量起著重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化后，較大的心外膜血管則對(duì)冠狀動(dòng)脈流量起重要作用。因?yàn)橹鄻佑不?，狹窄處以下的動(dòng)脈因缺氧而擴(kuò)張b．代謝紊亂能源：正常時(shí)，游離脂肪酸，葡萄糖，乳酸，丙酮酸等缺血時(shí)：有氧代謝發(fā)生障礙乳酸，丙酮酸不能被氧化游離脂肪酸消耗增加體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加,耗

4、氧增加40%游離脂肪酸增加，促進(jìn)甘油三酯水解，游離脂肪酸來(lái)源增加會(huì)加重心肌缺血，擴(kuò)大梗塞范圍，收縮力降低，誘發(fā)加重心律失常。c．細(xì)胞膜，兒茶酚胺，Ca++的變化缺氧血→胞膜結(jié)構(gòu)，功能紊亂→Ca++進(jìn)入胞內(nèi)增多→ATP生成下降→細(xì)胞死亡兒茶酚胺→大量釋放及排出→加重缺血，氧15心肌梗塞與血栓的關(guān)系心梗常伴有血栓溶栓藥治療心梗常常有效早期使用溶栓藥，已逐漸為大家接受一．硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)本類(lèi)藥物：亞硝酸異戊酯硝酸甘油硝酸戊四醇酯硝酸異山梨醇酯亞硝酸異戊酯：起效最快，約0.5-1.0分鐘，但現(xiàn)在少用。①沸點(diǎn)低（10℃）→易揮發(fā)→小玻璃管→用前壓碎→吸入②副作用強(qiáng)烈→強(qiáng)烈頭疼藥物起效時(shí)間（分）維持

5、時(shí)間亞硝酸異戊酯13－10硝酸甘油1－510－30硝酸戊四醇酯603－6小時(shí)硝酸異山梨醇酯603－6小時(shí)硝酸甘油nitroglycerin較常用：片劑，方便，舌下給藥15藥理作用：（一）基本作用是松弛各種平滑?。褐夤?，胃腸道，膽道，輸尿管，血管等D其中松弛血管的作用最顯著其特點(diǎn)：a．直接舒張平滑肌：在體，離體均有效b．對(duì)抗去甲腎上腺素,血管緊張素收縮血管作用c．直接或通過(guò)神經(jīng)刺激，血管仍可收縮D松弛血管作用在不同的部位,其作用有差異a．能舒張全身動(dòng)脈，但對(duì)冠狀動(dòng)脈較顯著，對(duì)毛細(xì)血管前括約肌舒張作用較弱結(jié)果：外周阻力下降，后負(fù)荷下降，冠狀動(dòng)脈供血升高b．能舒張全身靜脈，但舒張毛細(xì)血管后靜脈（

6、容量血管）較顯著，并遠(yuǎn)比舒張小動(dòng)脈作用強(qiáng)。結(jié)果：血液蓄積于大靜脈，下肢血管，回心血量降低，前負(fù)荷降低，心室充盈度與室壁張力降低（二）對(duì)心臟的作用治療量（-）心收縮力大劑量，會(huì)加強(qiáng)15心率治療量，略加快大劑量，明顯加快－降壓反射性引起前負(fù)荷降低（回心血量降低心肌耗O2量ˉˉˉ后負(fù)荷降低（動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力ˉ心室舒張末期壓降低，肌張力降低松弛血管平滑肌的機(jī)制：硝酸酯類(lèi)→平滑肌，血管內(nèi)皮細(xì)胞→產(chǎn)生一氧化氮（NO）→激活平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)苷酸化酶→cGMP升高→蛋白激酶活化→降低胞漿中Ca2+濃度→肌球蛋白去磷酸化→平滑肌松弛。抗心絞痛作用機(jī)制：抗心絞痛藥硝酸甘油100多年(1867)前發(fā)現(xiàn)。療效迅速，

7、快到一分鐘或五分鐘確切：用藥后，絞痛消失可靠：均有效15無(wú)藥可代機(jī)制未明最初時(shí)，以為病因是冠脈痙攣，硝酸甘油可擴(kuò)張冠脈，認(rèn)為其治療心絞痛是擴(kuò)張冠脈的結(jié)果后來(lái)：(心導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展)，將其直接注入冠脈。①僅部分患者的冠脈流量短時(shí)間上升②心絞痛不能中止發(fā)作iv給藥，血壓降低，冠脈流量下降，心絞痛反而緩解。于是不少人認(rèn)為：①冠心病（頻發(fā)性心絞痛）→冠脈硬化嚴(yán)重→收縮、舒張幅度下降→擴(kuò)張冠脈無(wú)效②缺氧是冠脈最強(qiáng)的擴(kuò)張劑