26 抗心絞痛藥

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1、26章抗心絞痛藥chapter26Antianginalpectoris1心絞痛概念是一種冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧綜合征。2臨床表現(xiàn)胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感。放射左肩，左上肢及肢端發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘。休息或用藥?？删徑狻Ｌ弁吹脑颍盒募∪毖踉斐纱x產(chǎn)物堆積，刺激心臟局部交感神經(jīng)末梢，傳入中樞后在相應(yīng)的皮膚區(qū)域產(chǎn)生痛覺感受。3心絞痛的危害對生活質(zhì)量的影響頻繁心絞痛，運動耐量↓→活動受限，喪失勞力威脅生命：可進(jìn)展為心血管事件→致死致殘→預(yù)期壽命↓社會負(fù)擔(dān)：占醫(yī)療費用相當(dāng)大比重，絕大多數(shù)用于住院及再灌注治療He

2、art.2006May;92(5):619–6244WHO分型勞累性初發(fā)型：病程在1個月以內(nèi)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，且病程1各月以上惡化型：有心絞痛史，近1月內(nèi)突然出現(xiàn)頻繁、持續(xù)久、疼痛重的心絞痛，可發(fā)展為心梗自發(fā)性臥位型：臥位、安靜狀態(tài)下引起心絞痛發(fā)作中間綜合癥：胸痛介于心絞痛和心梗之間，梗塞后綜合癥：急性心梗一個月后又反復(fù)發(fā)作心絞痛，變異性心絞痛混合性：勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)心絞痛臨床分類勞累、情緒激動或其他使心肌耗氧量增加等因素誘發(fā)；經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。主要由冠狀動脈粥樣硬化引起。胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。同勞力性

3、心絞痛相比，其疼痛一般持續(xù)時間較長程度較重，并且不易為硝酸甘油所緩解。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現(xiàn)暫時的ST段壓低或T波改變。它可單獨發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在。56心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力心肌供氧冠脈血流側(cè)枝循環(huán)（一般時關(guān)閉）影響心肌耗氧與供氧的因素6心肌缺血缺氧病因及病理機制冠脈痙攣冠脈狹窄冠脈硬化心肌耗氧量增加心室壁張力↑心肌收縮力↑心率↑乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積（代謝產(chǎn)物），刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢心絞痛左室壓力心室容積心肌供氧量減少冠脈供血不足7病理改變冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，造成供應(yīng)心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺血

4、缺氧是導(dǎo)致心絞痛的主要原因。不穩(wěn)定性心絞痛與粥樣硬化迅速發(fā)展，斑塊破裂+痙攣+血栓形成+血小板激活有關(guān)。8抗心絞痛藥的治療基礎(chǔ)1、增加冠狀動脈(缺血區(qū)心肌的)供血舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。2、降低心肌耗氧量降低心室壁肌張力、減慢心率、抑制心肌收縮力。3、抗血小板聚集和血栓形成。9臨床常用藥物按作用機制分為三類：硝酸酯類β-腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥10第一節(jié)硝酸酯類(nitrateesters)硝酸酯類包括硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidem

5、ononitrate）戊四硝酯（pentaerythrityltetranitrate）硝酸酯類代表藥起效快、療效肯定經(jīng)濟、使用方便防治心絞痛最常用藥11硝酸甘油nitroglycerin【化學(xué)結(jié)構(gòu)】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治療心絞痛。12【體內(nèi)過程】口服：首過效應(yīng)明顯，生物利用度＜10%；舌下含服：避免“首關(guān)效應(yīng)”，生物利用度80%，1～2分鐘起效,持續(xù)20-30分。皮膚吸收：避免“首關(guān)效應(yīng)”（2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑），維持時間長，可預(yù)防發(fā)作。肝臟代謝，代謝物與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎排出。13基本作用：松弛血管平滑肌硝酸甘油NO鳥苷酸環(huán)化

6、酶GTPcGMP↑cGMP依賴性蛋白激酶內(nèi)鈣釋放↓、外鈣內(nèi)流↓→[Ca2+]i↓平滑肌舒張同時抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。肌球蛋白輕鏈去磷酸化硝酸甘油——藥理作用14降低心肌耗氧量擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注左室充盈壓↓，心內(nèi)膜供血↑改善左室順應(yīng)性保護缺血心肌細(xì)胞,減輕缺血損傷抑制血小板聚集、黏附硝酸甘油——抗心絞痛作用15治療量可擴張容量血管（大靜脈），回心血量↓，心臟前負(fù)荷↓，室壁張力↓，耗氧↓。較大劑量舒張阻力血管（動脈），心臟后負(fù)荷↓。缺點：大劑量時，動脈血壓下降反射性興奮交感神經(jīng)，使心肌收縮力↑，心率↑，心肌耗氧量↑。影

7、響心臟區(qū)域性耗氧量：實驗表明可選擇性緩解心內(nèi)膜缺氧1.降低心肌耗氧量16擴張V回心血量↓前負(fù)荷↓心室容積縮小心室內(nèi)壓↓耗氧量↓擴張A后負(fù)荷↓左室內(nèi)壓↓室壁張力↓心射血阻力↓硝酸甘油降低心肌耗氧量小劑量大劑量17輸送血管阻力血管動脈心肌局部缺血時用硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)非缺血區(qū)2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注選擇性擴張心外膜較大血管，對小阻力血管影響小。但缺血區(qū)局部處于高度擴張狀態(tài)（腺苷等代謝物堆積），大血管阻力下降后，有利于血液流向缺血區(qū)。刺激側(cè)支生成或已有側(cè)支開放，血液通過側(cè)支流向因缺氧被動擴張的缺血區(qū)血管。18心內(nèi)膜下血管因系垂直貫穿心壁，

8、易受室壁肌張力和壓力的影響。心絞痛發(fā)作時，室內(nèi)壓增高，易造成內(nèi)膜下