資源描述：
《關(guān)于規(guī)范電子病歷書寫》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立關(guān)于規(guī)范電子病歷書寫 篇一：衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的 通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔XX〕24號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革XX年工作安排的通知》，加強(qiáng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病
2、歷臨床使用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，我部組織制定了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行?！ 「郊骸峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》.doc 二〇一〇年二月二十二日 電子病歷基本規(guī)范 （試行） 第一章總則 第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府
3、成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。 第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式?！ ∈褂梦淖痔幚碥浖庉?、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。 第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨
4、床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?！ 〉诙码娮硬v基本要求 第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則?！ 〉诹鶙l電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。 第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和
5、內(nèi)容，不得擅自變更?！ 〉诎藯l電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。 第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名?！ 〉?/p>
6、十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。 第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)?！ 〉谑l電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具
7、有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。 第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠郑⒊蔀橐粐?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)
8、生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平?！ 〉谌聦?shí)施電子病歷基本條件 第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件： ?。ㄒ唬┚?/p>
