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1、附件2-1綠色工廠自評價報告申報單位：所在省市：工業(yè)和信息化部制20年月日42填寫說明一、申請企業(yè)應當準確、如實填報。二、所屬行業(yè)請依據(jù)GB/T4754-2011《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》填寫；單位性質依據(jù)營業(yè)執(zhí)照中的類型填寫。三、有關項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應按照規(guī)定格式填寫，并使用A4紙打印裝訂（一式三份、電子版一份）。42基本信息表工廠名稱所屬行業(yè)通訊地址單位性質內(nèi)資（□國有□集體√民營）□中外合資□港澳臺□外商獨資統(tǒng)一社會信用代碼郵編注冊機關注冊資本成立日期有效期法定代表人法人代表聯(lián)系電話申報工作聯(lián)系部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真手機電子郵箱單位簡介（至
2、少應包含：企業(yè)的主營業(yè)務介紹、生產(chǎn)情況、所獲榮譽情況等）材料真實性承諾:我單位鄭重承諾：本次申報綠色工廠示范所提交的相關數(shù)據(jù)和信息均真實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗。如有違反，愿承擔由此產(chǎn)生的相應責任。法人或單位負責人簽字：（公章）日期：42一、工廠基本情況概述企業(yè)的基本信息、發(fā)展現(xiàn)狀、工藝產(chǎn)品和生產(chǎn)經(jīng)營狀況以及在綠色發(fā)展方面開展的重點工作及取得的成績等。二、綠色工廠創(chuàng)建情況對照《綠色工廠評價要求》主要對工廠的基礎設施、管理體系、能源資源投入、產(chǎn)品、環(huán)境排放等內(nèi)容進行情況描述。1、基礎設施情況。主要描述工廠的建筑、計量設備、照明配置情況，以及相
3、關標準落實情況。2、管理體系情況。主要描述工廠管理體系建設情況。3、能源資源投入情況。主要描述能源投入、資源投入、采購等方面的現(xiàn)狀，以及目前正在實施建設的節(jié)約能源資源投入的項目。4、產(chǎn)品情況。主要描述產(chǎn)品的設計、能效、有害物質限制使用等情況，以及相關標準落實情況。5、環(huán)境排放情況。主要描述污染物處理設備、大氣污染物、水體污染物、固體廢物、噪聲、溫室氣體的排放及管理現(xiàn)狀，以及相關標準的落實情況。三、下一步工作說明工廠在持續(xù)推進綠色工廠建設方面擬開展的重點工作，擬實施的重大項目情況。42四、綠色工廠創(chuàng)建自評表依據(jù)工廠情況和《綠色工廠評價要求》，工廠進行自評，并填寫附表
4、1和附表2。五、相關證明材料包括但不限于以下材料：1.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件；2.企業(yè)組織機構代碼證復印件（適用時）；3.企業(yè)生產(chǎn)許可證復印件（適用時）；4.工廠建設批復文件復印件；5.三同時驗收文件復印件；6.CCC產(chǎn)品認證證書復印件（適用時）；7.組織承諾或相關方要求及證據(jù)；8.最高管理者承諾書（包括傳達與資源）；9.管理者代表授權書（包括4項職責）；10.管理機構的組織及相關制度；11.文件化的綠色工廠建設的目標、指標、方案；12.教育和培訓記錄;13.企業(yè)三年內(nèi)安全、環(huán)保設備設施運行情況；14.相關管理體系認證證書；15.廠房平面布置圖（包括空間布局圖、計量設
5、備布置圖）；16.42計量設備清單、用能設備清單、污染物處理設備清單、原材料清單等；1.合格供應商名錄及其評價表、采購立項審批文件、程序文件、招投標文件等；2.已采用的余熱利用、分布式供能、自然冷源、水循環(huán)利用、高效照明等技術的情況說明（包括技術說明、實施情況和現(xiàn)場照片）；3.能源消耗量、資源消耗量等績效指標計算說明（包括使用的標準、計算邊界、排放因數(shù)、計算過程等）；4.申報工廠已獲得的國家、地方、行業(yè)節(jié)能環(huán)保相關獎勵證書等。42附表1綠色工廠一般要求自評表一般要求是否符合證明材料索引工廠應依法設立，在建設和生產(chǎn)過程中應遵守有關法律、法規(guī)、政策和標準。近三年無重大
6、安全、環(huán)保、質量等事故，成立不足三年的企業(yè)，成立以來無重大安全、環(huán)保、質量等事故。對利益相關方環(huán)境要求做出承諾的，應同時滿足有關承諾要求。最高管理者應分派綠色工廠相關的職責和權限，確保相關資源的獲得，并承諾和確保滿足綠色工廠評價要求。工廠應設有綠色工廠管理機構，負責有關綠色制造的制度建設、實施、考核及獎勵工作，建立目標責任制。工廠應有綠色工廠建設中長期規(guī)劃及量化的年度目標和實施方案。工廠定期提供綠色工廠相關教育、培訓，并評估教育和培訓結果。42附表2綠色工廠評價指標自評表（20年）一級指標二級指標指標值及是否符合評價要求證明材料索引基礎設施基本要求工廠新建、改建和
7、擴建建筑時，應遵守國家“固定資產(chǎn)投資項目節(jié)能評估審查制度”、“三同時制度”、“工業(yè)項目建設用地控制指標”等產(chǎn)業(yè)政策和有關要求。工廠的建筑應滿足國家或地方相關法律法規(guī)及標準的要求。廠房內(nèi)部裝飾裝修材料中醛、苯、氨、氡等有害物質必須符合國家和地方法律、標準要求。危險品倉庫、有毒有害操作間、廢棄物處理間等產(chǎn)生污染物的房間應獨立設置。工廠應依據(jù)GB17167、GB24789等要求配備、使用和管理能源、水以及其他資源的計量器具和裝置。能源及資源使用的類型不同時，應進行分類計量。工廠廠區(qū)及各房間或場所的照明功率密度應符合GB50034規(guī)定現(xiàn)行值。預期性要求工廠建筑從建筑材料、
8、建筑結構、
