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1、關(guān)于醫(yī)院病案管理的幾點(diǎn)思考吳玉梅靖江市第二人民醫(yī)院214500【摘要】在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案不僅在臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研不同程度地發(fā)生著聯(lián)系，也是考核醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，績(jī)效考核的主要依據(jù)，醫(yī)保、農(nóng)保等保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算與檢查的重要憑據(jù)。對(duì)病案規(guī)范化、制度化管理，確保病案資料完整性、真實(shí)性有著十分重要意義?！娟P(guān)鍵詞】病案管理；醫(yī)院管理；規(guī)范化；思考ReflectionsontheManagementofMedicalRecordsinHospitalsYumeiWuSecondPeople’sHospitalofJingjiang【Abstract
2、】Inthemanagementofmodernhospitals,medicalrecordsarenotonlyrelatedtoclinicalmedicaltreatment,teachingandresearch,butalsocanassesstheethicsofthemedicalstaffandevaluatethequalityofthemedicalservices.What’smore,performanceappraisalsarebasedonmedicalrecords,whicharealsoessentialcredentia
3、lsforclearingsandchecksofmedicalcareinsurance,ruralcooperativemedicalinsuranceandsoon.Therefore,itisofgreatsignificancetostandardizeandsystematizethemanagementofmedicalrecords,whichwillinturnfurthertheintegrityandauthenticityofthematerials.【Keywords】medicalrecordsmanagementhospitalmanagem
4、entstandardizationreflection檔案是人類(lèi)社會(huì)實(shí)踐的客觀(guān)記錄，有著極強(qiáng)的社會(huì)性，它所具有的價(jià)值與借鑒價(jià)值越來(lái)越被人們所接受與認(rèn)可。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中病案管理也是一個(gè)重要組成部分，不僅在醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作不同程度地與病案發(fā)生聯(lián)系，在病案信息資源的開(kāi)發(fā)與利用也愈加受到人們的重視。病案是醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員智慧的結(jié)晶，是醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平的真實(shí)反映。病案信息流向的多向性，決定了它所服務(wù)的對(duì)象是多方面、多層次、多專(zhuān)業(yè)的［1】。病案中所記載的各種信息不僅是各種統(tǒng)計(jì)工作的原始資料的來(lái)源，也是社會(huì)、服務(wù)對(duì)象開(kāi)發(fā)利用的重要依據(jù)。因此，對(duì)病案資料的規(guī)范化和制度化的
5、管理，是檔案管理者的首要任務(wù)。1.病案管理的重要性1.1有助于提高醫(yī)療水平和科學(xué)研究病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于患者提供全面的臨床治療，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量［2］。病案在教學(xué)、科研方面是研宄人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，為提高教學(xué)、醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展起到推動(dòng)的作用。1.2冇助于醫(yī)療糾紛的解決隨著國(guó)家法律體系的完善，全民普法教育水平的提高，人們維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的醫(yī)療糾紛也在不斷的上升。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生吋，醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定主要依據(jù)病案記載
6、的內(nèi)容和其它相關(guān)資料，法庭相信的也是病案記載的原始病歷資料［3］。因此，病歷是醫(yī)療糾紛解決的重要文件，它是原始記錄和真實(shí)的具體證據(jù)，在法律上具奮奮效的權(quán)威性、神圣不可侵犯。1.3冇助于法律監(jiān)督和保障病歷是疾病發(fā)生和就醫(yī)診治過(guò)程的全部記錄，它是科學(xué)研究和醫(yī)療病史的原始奮效證據(jù)，以事實(shí)為準(zhǔn)病歷可以為法院提供法律責(zé)任的權(quán)威有效文件，還可以為當(dāng)事人提供有效傷害、工傷案件、傷殘和勞動(dòng)能力鑒定以及出生醫(yī)學(xué)證明等，是為當(dāng)事人提供具冇法律效力的文書(shū)性證明材料。1.4冇助于各級(jí)考核隨著醫(yī)療改革的不斷深入，病歷具冇越來(lái)越重要的作用。它不僅是重要的文獻(xiàn)資料、疾病診療的科學(xué)依據(jù)、醫(yī)療教研工作的信
7、息源頭，也是醫(yī)院管理考核醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、進(jìn)行績(jī)效考核的主要依據(jù)，還是醫(yī)保、農(nóng)保等保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算與檢査的重要憑據(jù)。2.如何提高病案管理病案管理是醫(yī)院信息管理中不可缺少的一部分，專(zhuān)業(yè)病案管理知識(shí)是做好病案管理的基礎(chǔ)，隨著信息吋代的發(fā)展，病案管理不是過(guò)去單純的收集、整理、編0、保存，而發(fā)展為著重對(duì)病案內(nèi)容所含信息提取變?yōu)槿轿环?wù)，這種發(fā)展和轉(zhuǎn)變涉及到多學(xué)科知識(shí)［4】。如何提高病案管理水平是現(xiàn)代社會(huì)、尤其是信息時(shí)代對(duì)病案管理提出了新的要求。所以，從事病歷檔案管理人員必須不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，還要掌握一定的醫(yī)學(xué)基
