肝移植術(shù)后肝動脈血栓形成

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1、肝移植術(shù)后肝動脈血栓形成【關(guān)鍵詞】肝移植・肝動脈・血栓形成肝動脈血栓形成(hepaticarterythrombosis,HAT)是肝移植后嚴重和主要的血管并發(fā)癥，約占所有血管并發(fā)癥的60％，往往導致移植肝臟的急性壞死、多發(fā)性肝膿腫和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥，與移植較高的失敗率有關(guān)。4周或30d以內(nèi)發(fā)生者稱為早期，約占46.7%，4周以后為晚期，約占53.3%［1］。近年，成人早期HAT發(fā)生率在3％～8％，平均診斷時間17d［2］。晚期HAT發(fā)生率為1.7%~2.8%，平均診斷時間為6個月［3］。兒童HAT發(fā)

2、生率為7.8%~10%［4］，平均發(fā)生時間8.2d。活體供肝肝移植HAT發(fā)生率在1.7%~26%。所以，對該并發(fā)癥的診斷和處理水平有待提高。1HAT發(fā)生的原因或危險因素1.1血管情況及吻合技術(shù)供受體肝動脈管徑不匹配或肝動脈過長、迂曲、內(nèi)膜損傷等均易發(fā)生HAT。解剖學發(fā)現(xiàn)，約30％的肝動脈存在變異，變異的動脈增加了吻合口數(shù)目，延長了手術(shù)時間。Gunsar等［3］報告45％的HAT患者做了副肝動脈吻合。血管移植動脈重建時HAT的發(fā)生率增加，如用髂動脈架橋吻合，HAT的發(fā)生率是5.3%，而用標準方法直接吻合為3.2%［6］。成人一肝

3、兩受時，HAT發(fā)生率為16.67%。在少見的兒童供肝、成人受體中，如供／受肝重量比＜0.4，則HAT可達40％。兒童肝移植中因肝動脈細小，HAT發(fā)生率高?；铙w肝移植時HAT的危險因素是肝動脈直徑小于2mm、兒童體重低于10kg、年齡小于3歲、女性受體。Sieders等［4］報告157例兒童肝移植，總結(jié)HAT的危險因素為：供受體年齡比過低、手術(shù)時間長、做血管重建的肝動脈是否匹配。吻合技術(shù)是早期HAT形成的因素之一，但不作為晚期HAT的主要因素?？p合材料、技術(shù)的進展彌補了吻合對HAT的影響。貫徹微創(chuàng)外科理念，保護動脈內(nèi)膜，采用顯微

4、外科吻合技術(shù)和適宜的吻合材料，至關(guān)重要。1.2缺血再灌注損傷與凝血移植肝因缺血再灌注損傷，在術(shù)后早期，凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)失去平衡，可使血液呈高凝狀態(tài)。主要原因是供體內(nèi)皮細胞釋放促凝血酶原激酶物質(zhì)，纖維蛋白溶酶復合物升高。術(shù)中輸入過多的新鮮凍干血漿以及術(shù)后抗凝不力也容易發(fā)生HAT。1.3排斥反應(yīng)肝移植術(shù)后早期，急性排斥反應(yīng)使血管內(nèi)皮細胞受到攻擊，表達多種黏附分子，動脈毛細血管床血流減慢可導致HAT。慢性排斥反應(yīng)也是肝移植中后期HAT的主要原因。1.4巨細胞病毒(CMV)感染CMV陰性受體接受血清CMV陽性供體器官，HAT發(fā)生率

5、為12.7%；而在供、受體CMV均陰性時未發(fā)生HAT；在CMV陽性的受體中，HAT發(fā)生率為2.8%。CMV陰性患者接受血清CMV陽性供體器官，為HAT的危險因素。晚期HAT合并CMV感染率45％～100％［3、7］1.5吸煙史Pungpapong等［8］報道288例次肝移植中動脈并發(fā)癥28例，其中有吸煙史的患者動脈并發(fā)癥的發(fā)生率高于無吸煙史者（13.5%vs4.8%，P=0.015），戒煙2年以上動脈并發(fā)癥降低77.6%(21.8%vs5.9%，P＝0.005），然而靜脈并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)與吸煙有關(guān)。Leonardi等［6］報道所有

6、HAT患者均有吸煙史。1.6基因因素HAT的基因因素很少被研究。Mas等［9］報道凝血酶原基因3’端末翻譯部位20210一個單堿基變化（G變成A）與血漿凝血酶原水平增高有關(guān)，增加了血栓形成的危險。該多態(tài)性（G變成A）在移植肝臟是14.2%，但在HAT患者外周血白細胞中未發(fā)現(xiàn)該多態(tài)性。1.7HLA分型Sal／min，中位數(shù)是220ml/min；未發(fā)生者流量分別是436ml/min及400ml/min（P＝0.0036），HAT與術(shù)中門靜脈流量無關(guān)。Kaneko等［14］認為阻力指數(shù)（RI）是判斷HAT的指標，臨界值是0.6，敏感

7、性83％，特異性是85％。HAT發(fā)生2d前，RI緩慢下降，未發(fā)生HAT的病例，偶有RI降低，但12h內(nèi)可以自行恢復。彩超不能確定時螺旋CT檢查有一定診斷意義，必要時可行磁共振血管顯像。Glockner等［15］用釓增強的磁共振發(fā)現(xiàn)20例血管病變，7例發(fā)生HAT，無假陰性及假陽性，認為對超聲檢查困難或不確定的病人，MRI可提供無創(chuàng)、有用的方法。血管造影是肝移植術(shù)后診斷血管并發(fā)癥的金標準，指征為：①肝移植術(shù)后出現(xiàn)高熱，膽汁分泌減少，肝功能衰竭等臨床表現(xiàn)且大劑量激素沖擊治療病情未好轉(zhuǎn)；②多普勒超聲確診有HAT或肝動脈狹窄及下腔靜脈狹

8、窄，需做溶栓或血管成形術(shù)；③臨床高度懷疑有肝動脈血栓形成或狹窄，而多普勒超聲不能確診。但也有日本學者認為對于早期HAT，血管造影也可不施行。4治療及預后溶栓治療于1989年首次報道，每小時尿激酶用量可維持在10～20萬U，總量不宜超過60萬U。但效果不佳，應(yīng)用較少。對于早期的