吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)動脈島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟

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1、吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)動脈島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟【摘要】目的：應(yīng)用拇指尺背側(cè)動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損。方法：對15例拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損并伴骨外露者，采用以拇指尺背側(cè)動脈為蒂的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)。該皮瓣的設(shè)計以拇指尺背側(cè)動脈體表投影線為軸心線，距甲皺襞2.3cm處為旋轉(zhuǎn)點，皮瓣面積可達(dá)3.0cm×2.5cm。結(jié)果：術(shù)后15例皮瓣成活良好,3例皮瓣遠(yuǎn)端腫脹，經(jīng)蒂部拆線減張后緩解。術(shù)后隨訪2~6個月,拇指外形滿意，指腹2點分辨覺為5~10mm。掌指關(guān)節(jié)屈曲0°~90°，指間關(guān)節(jié)屈曲0°~80°。結(jié)論：該術(shù)式的最佳適應(yīng)證為拇指遠(yuǎn)端或背側(cè)皮膚、甲床缺損骨外露。【關(guān)鍵詞】皮瓣；拇指；修復(fù)拇

2、指遠(yuǎn)端軟組織缺損在手外科臨床上多見,目前有較多手術(shù)修復(fù)方法，各術(shù)式均有優(yōu)缺點。Brunelli等[1]于1999年首次報道了以拇指尺背側(cè)動脈為蒂的島狀皮瓣的解剖學(xué)研究，在臨床上應(yīng)用并獲得成功。我們于2006年10月~2008年3月應(yīng)用吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損伴骨外露共15例取得良好效果。1臨床資料1.1一般資料本組15例中男12例,女3例，年齡18~55歲，平均29.5歲。致傷原因：壓砸傷9例；銳器傷4例；斷指再植后壞死1例；其他2例，所有病例均伴有骨外露。從受傷至修復(fù)時間：傷后1h~3d。13例采用吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)逆行動脈島狀筋膜皮瓣修復(fù),2例皮

3、神經(jīng)游離長度不足未予吻合。皮瓣面積2.5cm×1.5cm~4.0cm×2.5cm。1.2手術(shù)方法臂叢麻醉成功后,抬高患肢，不驅(qū)血上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。（1）清創(chuàng)：徹底清除失活創(chuàng)緣、異物、瘢痕及炎性組織，雙氧水溶液沖洗創(chuàng)面；（2）皮瓣設(shè)計：于拇指尺背側(cè)及掌指關(guān)節(jié)處設(shè)計皮瓣。以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點皮膚的連線為中軸線，在第一掌骨頭水平距中軸線尺側(cè)約1cm處和在指間關(guān)節(jié)水平距中軸線尺側(cè)約0.7cm處2點的連線，為拇指尺背側(cè)動脈的體表投影走行線，即皮瓣的軸線。旋轉(zhuǎn)點選擇在近節(jié)指骨頸水平,距甲皺襞2.3cm處。依據(jù)受區(qū)的面積和形狀設(shè)計皮瓣范圍，一般應(yīng)較實際創(chuàng)面大20%，近端可達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕背

4、橫紋，橈側(cè)不易超過拇短伸肌腱；蒂部皮膚可設(shè)計為“網(wǎng)球拍狀”，旋轉(zhuǎn)移位后防止蒂部在縫合皮膚后受壓；（3）皮瓣切?。合惹虚_皮瓣近側(cè)皮膚皮下,逆行將皮瓣于腱膜淺層銳性分離；將蒂部兩側(cè)各0.5cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離，不必將拇尺背側(cè)動脈單獨游離。皮瓣內(nèi)可同時切取橈神經(jīng)淺支的分支即拇指尺側(cè)指背神經(jīng)用于修復(fù)拇指創(chuàng)面的感覺；（4）轉(zhuǎn)位覆蓋：皮瓣切取完成后，松止血帶，觀察皮瓣的顏色、滲血情況，確認(rèn)血供良好后切開旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面之間的皮膚，在真皮下向兩側(cè)銳性剝離，建立寬松膜蒂通道，經(jīng)開放切口將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，尋找到指端固有神經(jīng)，用無創(chuàng)傷縫合線與皮瓣所攜帶皮神經(jīng)端端吻合，皮瓣與創(chuàng)緣行間斷縫合，皮瓣下置放引流條

5、并保證引流通暢。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或植皮。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)保暖，抗感染，抗痙攣，抗血栓治療5~7d。術(shù)后石膏固定拇指掌側(cè)外展、伸直位。2結(jié)果術(shù)后9例皮瓣保持紅潤，略腫脹；4例出現(xiàn)張力性水皰，但皮瓣色澤好；2例24h后出現(xiàn)皮膚水皰，皮膚呈紫紅色，經(jīng)蒂部拆線減張后水腫消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，全部切口均一期愈合。術(shù)后15例得到隨訪，隨訪2~6個月，平均4.5個月，外形恢復(fù)滿意，均有一定程度的感覺恢復(fù)。術(shù)后12周進行感覺功能評定，靜止2點辨別覺達(dá)5~10mm。3討論3.1應(yīng)用解剖拇指橈掌側(cè)固有動脈與拇指尺掌側(cè)固有動脈向掌側(cè)發(fā)出分支，在相當(dāng)于距甲上皮約2.3cm處吻合形成指掌弓。在距甲上

6、皮近側(cè)約0.7cm處，兩側(cè)的動脈向背側(cè)發(fā)出吻合支，形成指背動脈弓。拇指的尺背側(cè)有軸型血管拇指尺側(cè)指背動脈，自拇主要動脈在穿出第一背側(cè)骨間肌處發(fā)出，分布于第1掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)和拇指尺背側(cè)，在皮下組織內(nèi)沿拇長伸肌腱向遠(yuǎn)側(cè)走行，與指掌弓和指背動脈弓形成吻合。據(jù)Brunelli等[1]臨床解剖學(xué)研究，拇指尺側(cè)背動脈在甲溝近側(cè)恒定出現(xiàn)“Ω”形血管弓，并通過拇長伸肌止點下的一吻合支形成血管環(huán)。何葆華等[2]研究發(fā)現(xiàn)：拇指尺背側(cè)動脈由拇主要動脈在第一骨間背側(cè)肌遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出，外徑0.3~0.9mm，出現(xiàn)率73.7%。在近節(jié)指骨頸尺側(cè)與拇掌側(cè)固有動脈有交通支吻合。拇尺背側(cè)動脈起點在拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)，但它與橈動脈腕背支，

7、拇指橈側(cè)指背動脈，第一掌背動脈拇尺側(cè)支及拇指橈掌側(cè)動脈掌指關(guān)節(jié)周圍支在拇指近節(jié)背側(cè)、第1~2掌骨背側(cè)筋膜皮下形成血管網(wǎng)，相互交通，使得皮瓣切取的近端達(dá)到腕背橫紋成為可能。3.2皮瓣的優(yōu)點（1）該皮瓣最大可達(dá)3.0cm×2.5cm，質(zhì)地較厚，色澤接近，拇指指端缺損是其最佳適應(yīng)證[3]；（2）帶蒂轉(zhuǎn)移，不需吻合血管，操作相對容易，風(fēng)險小，易于開展；（3）存在可供吻合的皮神經(jīng)，術(shù)后感覺恢復(fù)較快；（4）該