腰椎間盤(pán)術(shù)后致馬尾神經(jīng)綜合征5 例臨床分析

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1、腰椎間盤(pán)術(shù)后致馬尾神經(jīng)綜合征5例臨床分析【】目的通過(guò)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)所致馬尾神經(jīng)綜合征5例臨床分析，查找發(fā)生的原因，提高腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)的治療效果，降低馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)生率。方法我們對(duì)5例由腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)所致馬尾神經(jīng)綜合征病例進(jìn)行分析及隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)所致的馬尾神經(jīng)綜合征與手術(shù)技巧、術(shù)后繼發(fā)血腫等因素有關(guān)。結(jié)論術(shù)中注意手術(shù)操作、止血和術(shù)后徹底引流是預(yù)防馬尾神經(jīng)綜合征的主要手段，根據(jù)病情采取相應(yīng)的手術(shù)和康復(fù)治療相結(jié)合的綜合手段是治療腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)所致馬尾神經(jīng)綜合征的主要方法?！娟P(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥；手術(shù)；馬尾

2、神經(jīng)綜合征馬尾神經(jīng)綜合征(caudaequinesyndrome，CES)為腰骶多個(gè)神經(jīng)受壓所引起的癥狀和體征，是腰椎疾患的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)理不清，多由硬膜外占位性病變所致，如間盤(pán)突出、腫瘤、外傷、感染及椎管狹窄等，腰間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征較少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。我們對(duì)近10年在300例腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)病例中術(shù)后發(fā)生馬尾神經(jīng)綜合癥的5例病例進(jìn)行了臨床分析、研究，現(xiàn)總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料本組5例中，男性3例，女性2例；年齡35～50歲，平均45歲。病史1～6年，平均2.5年。所有病人初次手術(shù)前具有共同的臨床表現(xiàn)，腰痛和單

3、側(cè)坐骨神經(jīng)痛及坐骨神經(jīng)牽拉征。其中3例病人有神經(jīng)根受損的表現(xiàn)，即下肢的感覺(jué)肌力下降。本組病人為腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)根受損表現(xiàn)，如果術(shù)前有多個(gè)神經(jīng)根受損害或術(shù)后出現(xiàn)單個(gè)神經(jīng)根損害者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。1.2確診間隙腰椎間盤(pán)突出癥均通過(guò)X線、脊髓造影和/或CT、MRI掃描確診。本組：L3～4間隙1例，L4～5間隙1例，L4～5和L5S1間隙3例。1.3初次手術(shù)后臨床表現(xiàn)本組5例患者腰椎間盤(pán)手術(shù)后表現(xiàn)極為相似，主要表現(xiàn)為：a)會(huì)陰麻木是最明顯的癥狀；b)所有病人大小便功能障礙，2例尿潴留，1例有大小便失禁；c)逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)無(wú)力，多從足踝開(kāi)始，肌力2～

4、3級(jí)，有1例病人出現(xiàn)嚴(yán)重癱瘓；d)會(huì)陰及骶部感覺(jué)減退，進(jìn)而下肢皮膚感覺(jué)下降。1.4初次手術(shù)情況及相關(guān)情況初次手術(shù)的方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)中及術(shù)后出血情況、術(shù)中神經(jīng)根的牽拉時(shí)間、術(shù)中電凝的功率等相關(guān)情況詳見(jiàn)表1。表1初次手術(shù)情況及相關(guān)因素2治療本組病人2例再次進(jìn)行椎板切除減壓、神經(jīng)探查松解術(shù)，其余給予保守治療，主要是以針灸治療及康復(fù)鍛煉。除1例經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪無(wú)恢復(fù)外，其余4例均有不同程度的恢復(fù)，其臨床表現(xiàn)和治療結(jié)果見(jiàn)表2。3討論各種原因使馬尾神經(jīng)損害，臨床出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué)、括約肌功能、性功能三大障礙為主的綜合征稱為馬尾神經(jīng)綜合征［1］，腰椎間盤(pán)突出

5、癥術(shù)后馬尾神經(jīng)綜合征是一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。Spangfort［2］報(bào)道其發(fā)生率為2‰，Ramirez［3］報(bào)道的發(fā)生率為8.2‰，而我院的發(fā)生率為16.67‰。馬尾神經(jīng)綜合征形成的原因較多，常見(jiàn)的有急性椎間盤(pán)突出、腰椎暴力按摩、腰部創(chuàng)傷、手術(shù)等，其特點(diǎn)：a)急性因素導(dǎo)致急性發(fā)作；b)鞍區(qū)的感覺(jué)缺失是臨床的首發(fā)癥狀，也是臨床早期診斷的依據(jù)，括約肌和性功能障礙的出現(xiàn)預(yù)示馬尾神經(jīng)損害已較嚴(yán)重；c)馬尾神經(jīng)綜合征的癥狀和體征表現(xiàn)為對(duì)稱或基本對(duì)稱。對(duì)于腰間盤(pán)突出癥術(shù)并發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征的原因，Mclaren［4］對(duì)6例進(jìn)行了詳細(xì)的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)有5例椎間

6、盤(pán)突出的水平有椎管狹窄，測(cè)量其椎管的前后徑小于13mm，再次椎板減壓可證明。5例狹窄的病人中，有3例狹窄局限于間盤(pán)突出的水平，為局限于一個(gè)椎間隙的階段性狹窄。有學(xué)者報(bào)道這種局限于一個(gè)水平的椎管狹窄容易被誤診為較大的側(cè)方或中央型椎間盤(pán)突出，造成術(shù)中遺漏［5］。本組2例再次手術(shù)前造影及術(shù)中證實(shí)有明顯椎管狹窄，而初次手術(shù)中只將突出的間盤(pán)切除，未能行有效的椎管減壓。故對(duì)于合并椎管狹窄的患者，只進(jìn)行椎間盤(pán)切除不切除椎板就不能對(duì)神經(jīng)進(jìn)行減壓，在狹窄椎管內(nèi)椎間盤(pán)摘除后的水腫導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫，并在狹窄的椎管基礎(chǔ)上，術(shù)后椎管內(nèi)的出血也會(huì)造成馬尾神經(jīng)的急性壓迫，出現(xiàn)

7、馬尾神經(jīng)受損的表現(xiàn)。因此，在術(shù)后很快(6h內(nèi))會(huì)出現(xiàn)大小便和下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。Kebaish報(bào)告了椎管硬膜外血腫引起的馬尾神經(jīng)綜合表2術(shù)后馬尾神經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)及治療征，主要為創(chuàng)傷、抗凝治療、血管異常以及手術(shù)后血腫所致。國(guó)內(nèi)也有腰椎術(shù)后血腫導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合征的報(bào)道［6］，認(rèn)為血腫發(fā)生的原因主要有：a)術(shù)中止血不徹底或止血雖完善但因滲血而發(fā)生術(shù)后血腫；b)局麻時(shí)藥中加入腎上腺素，其縮血管功能消失后，血管擴(kuò)張而再出血；c)翻身頻繁，脊柱扭曲，導(dǎo)致血管栓子脫落出血。傷口引流不暢或有血凝塊堵塞引流管致血腫形成；d)患者本身凝血機(jī)制異常。本組有3例術(shù)中

8、出血較多，術(shù)后引流不暢。除上述原因外，我們認(rèn)為腰間盤(pán)突出癥術(shù)并發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征還與以下因素有關(guān)：a)術(shù)中視野欠清楚，助手對(duì)神經(jīng)的牽拉時(shí)間