基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表

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1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表1、單位名稱：（蓋章）2、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼：3、單位核定編制：4、地稅電腦編碼：申請(qǐng)日期：年月日繳費(fèi)單位名稱電話單位住所（地址）郵編工商登記執(zhí)照信息執(zhí)照種類：執(zhí)照號(hào)碼：發(fā)照日期：有效期限：批準(zhǔn)成立信息批準(zhǔn)單位：批準(zhǔn)日期：批準(zhǔn)文號(hào)：法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名：電話：身份證號(hào)碼：繳費(fèi)單位專管員姓名：電話：所在部門：?jiǎn)挝活愋汀鯂?guó)有企業(yè)□城鎮(zhèn)集體企業(yè)□外商投資企業(yè)□城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)□其他類型企業(yè)□機(jī)關(guān)□財(cái)政核撥事業(yè)單位□財(cái)政定額補(bǔ)助事業(yè)單位□經(jīng)費(fèi)自給事業(yè)單位□社會(huì)團(tuán)體□民辦非企業(yè)單位□其他隸屬關(guān)系□中央屬□省屬□市屬□縣（區(qū)）屬□其他單位所屬行業(yè)□農(nóng)

2、、林、牧、漁業(yè)□采掘業(yè)□制造業(yè)□建筑業(yè)□電力、煤氣及水的生產(chǎn)供應(yīng)業(yè)□地質(zhì)勘察業(yè)、水利管理業(yè)交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)及郵電通訊業(yè)□批發(fā)和零售貿(mào)易、餐飲業(yè)□金融、保險(xiǎn)業(yè)□房地產(chǎn)業(yè)□社會(huì)服務(wù)業(yè)□衛(wèi)生、體育和社會(huì)保險(xiǎn)福利事業(yè)□教育、文化藝術(shù)和廣播電視事業(yè)□科學(xué)研究和綜合技術(shù)服務(wù)業(yè)□國(guó)家機(jī)關(guān)、黨政機(jī)關(guān)和社會(huì)團(tuán)體□其他單位所屬系統(tǒng)□行政管理部門□公檢法司部門□農(nóng)林水氣等部門□科學(xué)部門□教育部門□工業(yè)交通等部門□流通部門□文體部門□衛(wèi)生部門□撫恤社救部門□城建部門□其他部門主管部門或總機(jī)構(gòu)名稱人員分類人數(shù)月工資、退休金（養(yǎng)老金）總額（元）在職職工其中醫(yī)療保健人員退休（職）人員其中

3、醫(yī)療保健人員下崗職工二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人在職其中醫(yī)療保健人員退休其中醫(yī)療保健人員512退休人員其中醫(yī)療保健人員離休人員（老紅軍）其中醫(yī)療保健人員副廳級(jí)以上干部在職退休離休參加險(xiǎn)種及日期參加險(xiǎn)種參加日期各種險(xiǎn)種單位代碼□養(yǎng)老保險(xiǎn)年月日□失業(yè)保險(xiǎn)年月日□工傷保險(xiǎn)年月日□生育保險(xiǎn)年月日所屬分支機(jī)構(gòu)信息負(fù)責(zé)人名稱地址基本帳戶開(kāi)戶銀行戶名基本帳戶帳號(hào)備注醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人（蓋章）單位負(fù)責(zé)人（蓋章）醫(yī)保機(jī)構(gòu)（蓋章）醫(yī)療保險(xiǎn)登記證編號(hào)：1、單位名稱和住所（地址），需與工商登記或有關(guān)批準(zhǔn)文件上的單位名稱和住所（地址）一致。2、需經(jīng)工商登記、領(lǐng)取工商執(zhí)照的單

4、位（如各類企業(yè)）填寫(xiě)“工商登記執(zhí)照信息”欄；不經(jīng)工商登記設(shè)立的單位（如機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等）填寫(xiě)“批準(zhǔn)成立信息”欄。3、具有法人資格的單位，填寫(xiě)法定代表人有關(guān)信息；不具有法人資格的分支機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)單位負(fù)責(zé)人有關(guān)信息。4、有上級(jí)主管部門或是分支機(jī)構(gòu)的單位，應(yīng)填寫(xiě)“主管部門或總機(jī)構(gòu)”欄。5、單位類型、隸屬關(guān)系、單位所屬行業(yè)系統(tǒng)、參加險(xiǎn)種欄以打勾方式填寫(xiě)。6、單位所屬系統(tǒng)欄，由單位經(jīng)費(fèi)系財(cái)政核撥或財(cái)政補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位填寫(xiě)。7、醫(yī)療保健人員是指享受醫(yī)療保健待遇的人員。8、醫(yī)療保險(xiǎn)登記證編碼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。繳費(fèi)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記申請(qǐng)經(jīng)審核同意后，由醫(yī)療

5、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賦予登記證編碼。9、本表一式兩份，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，用人單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。