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1、中華普通外科學文獻（電子版）2010年4月第4卷第2期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），April2010，Vol4，No.2··173·診治指南·歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會重癥患者腸外腸內營養(yǎng)指南簡介何振揚2006年4月，歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）在ClinicalNutrition雜志公布了重癥患者腸內營養(yǎng)指南（ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinNutr，2006,25:210-223）；2009年8月，ESPEN又在該雜志公布了重癥患者腸
2、外營養(yǎng)指南（ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare.ClinNutr,2009,28:387-400.）。這兩套指南均由歐洲重癥醫(yī)學領域專家基于循證醫(yī)學以及廣泛征求意見和建議后推出，既擁有權威性又保留了隨時根據(jù)證據(jù)變化而更新的特點，反映了當前關于重癥患者腸內腸外營養(yǎng)治療領域的普遍認識，提供了關于一些特殊問題基于循證的信息，如選時、定量、成分和應用途徑，同時也表明了哪些方面需要補充研究,在何種情況下（如其他治療可能已經(jīng)足夠）應該限制或取消營養(yǎng)支持，具有很高的實用性。我們對這兩套指南的部分內容
3、解讀如下，供同行參考。一、指南中建議等級的科學背景基于循證和共識程序,ESPEN的兩套指南通過文獻的系統(tǒng)評價而產生，主要研究工具是MEDLINE、MBASE、PubMed和經(jīng)篩選的Cochrane數(shù)據(jù)庫（人類），主要發(fā)表類型包括原著、指南、建議、薈萃分析（meta-analysis）、系統(tǒng)評價（systemicreviews）、隨機對照試驗和觀察研究。依照SIGN標準（蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡，No39，1999）和AHCPR標準（衛(wèi)生保健政策與研究機構，No92-0023，1993），將有關建議的證據(jù)質量和強度分為A、B、C三個等級：A級為多個隨機臨床
4、試驗或薈萃分析；B級一個隨機對照或非隨機臨床試驗；C級為專家共識、病例觀察或醫(yī)療標準。建議不僅基于研究的證據(jù)水平，還基于工作組對于證據(jù)的前后一致性、臨床實用性和有效性的評價。重癥患者腸內營養(yǎng)指南由K.G.Kreymann、M.M.Berger、N.E.P.Deutz等8位重癥醫(yī)學專家推出，系統(tǒng)評價了70篇文獻，發(fā)表了21條建議，其中6條（29%）為A級建議，4條（19%）為B級建議，11條（52%）為C級建議。重癥患者腸外營養(yǎng)指南由P.Singer、M.Berger、G.VandenBerghe等10位重癥醫(yī)學專家推出，系統(tǒng)評價了168篇文獻，發(fā)表了
5、22條建議，其中2條（9%）為A級建議，9條（41%）為B級建議，11條（50%）為C級建議。無論腸內營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，50%以上的建議僅為C級（專家觀點和某方面權威的臨床經(jīng)驗），可見目前尚缺乏關于重癥患者臨床營養(yǎng)的高質量臨床研究。二、重癥患者的腸內營養(yǎng)（EN）1.ICU患者何時有EN適應證？關于無營養(yǎng)支持的ICU患者能存活的最長時間的研究被認為不符合倫理，故無相關資料。與無并發(fā)癥的饑餓或非急性疾病患者相比，營養(yǎng)不良更可能出現(xiàn)在危重患者中，歸咎于底物代謝增加。指南根據(jù)現(xiàn)有研究資料提出C級建議：預計3d內不能完全經(jīng)口攝食的所有患者均應接受EN。2.重癥
6、患者早期（入ICU后<24～48h）EN優(yōu)于晚期EN嗎？還沒有資料顯示對危重患者早期應用EN能夠改善相關臨床結局。基于目前資料和自身經(jīng)驗，專家委員會提出C級建議：血液動力學穩(wěn)定并且胃腸道有功能的重癥患者應該早期（＜24h）給予適量的EN。3.重癥患者應予多少EN？由于EN治療應該根據(jù)疾病的進程和腸道耐受情況動態(tài)調整，所以至今沒有EN總劑量推薦。一致認為應避免予重癥患者高能營養(yǎng)（提供超過實際消耗的能量），雖然此觀點尚未被隨機-1-1對照試驗所證實。指南中對此提出2條C級建議：①在危重病的急性期和初期階段，超過20～25kcal·kg·d-1-1的外源性
7、能量攝入可能與不良預后相關；②在恢復期（合成期），總能量目標值應該達到25～30kcal·kg·d。DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.02.023作者單位：570208?？?，海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科··174中華普通外科學文獻（電子版）2010年4月第4卷第2期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），April2010，Vol4，No.24.空腸喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)哪條途徑更好？有關空腸喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)的隨機對照研究結果各異，因此不能得出重癥患者進行空腸喂養(yǎng)的建議。當空腸喂養(yǎng)容易實施（腹部創(chuàng)
8、傷或擇期腹部手術）時，應給予空腸喂養(yǎng)（C級建議），其他患者僅在不耐受胃喂養(yǎng)后才進行空腸喂養(yǎng)（C級建議）?？漳c
