舌狀提上瞼肌瓣懸吊術(shù)矯治中重度先天性上瞼下垂

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1、舌狀提上瞼肌瓣懸吊術(shù)矯治中重度先天性上瞼下垂　　1資料和方法　　1.1一般資料　　本組23例，25只眼，均為先天性中重度上瞼下垂患者。男9例，女14例。年齡12～39歲，平均年齡（23±3.7）歲。其中單側(cè)者21例，另2例雙側(cè)者皆為女性。所有病例皆為門診手術(shù)。　　1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］　　中度上瞼下垂：上瞼緣下垂距離在2～4mm。重度上瞼下垂：上瞼緣下垂距離大于4mm或完全閉合。同時(shí)測定上瞼提肌的肌力：2～6mm，平均4mm；檢查Bell氏征為陽性，排除眶部皮膚軟組織及角結(jié)膜的急、慢性炎癥等?！　?.3手術(shù)方法　?、倩颊叨俗?，距上瞼緣４～6mm標(biāo)定切口線（或根據(jù)健眼重瞼形態(tài)適當(dāng)調(diào)整）。若健側(cè)為

2、單瞼，則同時(shí)標(biāo)出重瞼切口線，較患側(cè)高1～2mm，術(shù)中同時(shí)形成重瞼。②用含1∶50萬腎上腺素的2%利多卡因1～1.5ml行局部浸潤麻醉。切開皮膚及皮下組織，于眼輪匝肌淺面游離切口下唇皮膚，切除一條瞼板前眼輪匝肌，顯露瞼板前筋膜。③眶隔后、提上瞼肌及其腱膜淺面剝離，直至上橫韌帶上方。④翻轉(zhuǎn)上瞼，于瞼板上緣的外側(cè)用1ml皮試針頭行結(jié)膜下注射不含腎上腺素的0.5%利多卡因，使得直至穹隆部的瞼結(jié)膜腫脹、發(fā)白。⑤結(jié)膜囊內(nèi)置入護(hù)眼板，自瞼板上緣平行切開提上瞼肌腱膜及Müller氏肌，兩端距內(nèi)、外眥各約4～5mm。提起提上瞼肌腱膜近端，于結(jié)膜下游離，達(dá)上穹隆。此時(shí)可清楚地看到結(jié)膜幾成透明狀，結(jié)膜下血管呈縱形排

3、列。勿使結(jié)膜損傷，細(xì)心電凝小的出血點(diǎn)。至此完整地游離出包含Müller氏肌的提上瞼肌及其腱膜。⑥于其兩端縱形剪開，達(dá)上橫韌帶，使成為舌狀提上瞼肌瓣。⑦囑患者睜眼平視，將瞼板上推，使上瞼緣較健側(cè)高1～2mm，同時(shí)將舌狀提上瞼肌瓣向下展平，初步確定擬懸吊的高度。⑧按照擬懸吊的高度，將舌狀提上瞼肌瓣在瞼板的中上三分之一處試與瞼板前筋膜行橫褥式縫合共3針。按照“中間一針吊高度，兩邊兩針吊弧度”的方法，使瞼緣與眼球接觸的弧度流暢、無成角、內(nèi)翻或外翻畸形。一般單側(cè)患者過矯1mm左右，雙側(cè)患者使上瞼緣平角膜上緣或位于角膜上緣下1mm。3針縫合后囑患者坐起，再觀察，根據(jù)情況適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整至滿意。⑨剪去多余的提上

4、瞼肌，將斷端與瞼板前筋膜適度增加縫合2～3針?？p合切口時(shí)淺淺地掛扣提上瞼肌表面的筋膜組織，以使術(shù)后形成重瞼。以護(hù)眼板向穹隆部推送、展平結(jié)膜，以免結(jié)膜松弛脫垂。結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，患眼稍加壓包扎24～72h，5～7d后拆線。囑睡前眼內(nèi)涂抹紅霉素眼膏，至眼能閉合為止。　　1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］　　　　滿意：瞼緣弧度自然，上瞼緣位置在角膜緣下1～1.5mm，或雙側(cè)眼裂大小對稱；良好（欠矯）：單眼者術(shù)后比健眼欠矯1mm，雙眼者術(shù)后上瞼緣遮蓋角膜2～3mm；差（矯正不良）：平視時(shí)上瞼緣位于瞳孔上緣以下1mm?！　?結(jié)果　　23例患者共25只患眼中，切除遠(yuǎn)端的提上瞼肌及其腱膜最短8mm、最長22mm，

5、平均13mm。輕度過矯1例；欠矯2例2只眼；早期出現(xiàn)穹隆結(jié)膜脫垂1例，經(jīng)再次脫垂結(jié)膜復(fù)位手術(shù)治愈。其余經(jīng)半年至2年的隨訪或訪問，瞼緣弧度自然，雙側(cè)眼裂大小對稱或基本對稱，兔眼輕微或無兔眼，結(jié)果皆令醫(yī)患雙方滿意。無1例發(fā)生術(shù)后血腫、感染、角膜潰瘍等。　　3討論　　3.1手術(shù)原理　　上瞼下垂的矯正最常見的方法為提上瞼肌縮短術(shù)及利用額肌力量的懸吊術(shù)，任何一種手術(shù)方式皆難以保證其遠(yuǎn)期的療效。生理情況下，提上瞼肌與額肌的運(yùn)動方向不同，故用額肌為動力的懸吊術(shù)后患者上瞼外形及運(yùn)動不自然。通常認(rèn)為，當(dāng)提上瞼肌肌力<4mm時(shí)，即不適合行提上瞼肌縮短術(shù)［3］。我們在臨床解剖中發(fā)現(xiàn)，即使是重度先天性上瞼下垂的

6、患者也能解剖出完整的提上瞼肌，其肌肉的厚度和完整性與上瞼下垂的嚴(yán)重程度無關(guān)，而提上瞼肌肌力的強(qiáng)弱與上瞼下垂的嚴(yán)重程度也不完全成正比。我們設(shè)想，提上瞼肌瓣也可作為一種懸吊材料，較之利用額肌動力的懸吊更符合上瞼運(yùn)動的生理，避免或減輕上瞼的遲滯現(xiàn)象。楊群等［4］倡議，提上瞼肌縮短術(shù)可作為治療重度先天性上瞼下垂的首選方法。我們認(rèn)為，由于重度上瞼下垂其提上瞼肌的肌力非常薄弱，提上瞼肌縮短改變了其力軸，雖能即刻增強(qiáng)提上瞼肌的力量，但因?yàn)槠浔旧聿∽兊拇嬖?，肌力的改善及維持的時(shí)間在臨床上就存有極大的變數(shù)；其機(jī)理的實(shí)質(zhì)乃是利用提上瞼肌進(jìn)行懸吊。因此，我們提出提上瞼肌瓣懸吊這一概念?！　√嵘喜€肌瓣內(nèi)包含Mülle

7、r氏肌，Müller氏肌在睜眼狀態(tài)下起2～3mm的提上瞼作用。由于Müller氏肌至瞼板上緣的全長約12mm［3］，本組病例平均切除遠(yuǎn)端的提上瞼肌及其腱膜13mm，故Müller氏肌在本術(shù)式中的作用幾不考慮，也不強(qiáng)調(diào)Müller氏肌是否能完整剝離?！　?.3注意事項(xiàng)　　相比較傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短術(shù)，本術(shù)式強(qiáng)調(diào)從眶隔后、結(jié)膜下完整地解剖出提上瞼肌，前面至上橫韌帶上方，后達(dá)上穹隆，并形成舌狀瓣，使之充分