左脛骨骨折-完整病歷

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1、XX市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號：1606555入院記錄姓名：黃葉單位：無性別：男性住址：XX市XX區(qū)XX路103號年齡：43歲入院時(shí)間：2016-12-515：30婚姻：已婚記錄時(shí)間：2016-12-517：00民族：漢族病史陳述者：患者及家屬職業(yè)：無可靠程度：可靠籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：梁靜茹***********主訴：摔傷左小腿腫痛活動(dòng)受限6小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者于入院前6小時(shí)不慎摔倒，傷及左小腿，傷后即出現(xiàn)左小腿畸形、疼痛、滲血，伴左小腿活動(dòng)受限。隨后左小腿出現(xiàn)腫脹。患者當(dāng)時(shí)無昏迷，無頭暈頭痛，無胸悶氣促，無腹

2、脹腹痛，無惡心嘔吐，無大小便失禁。傷后由家人送至我科門診，門診給予相關(guān)處理及行DR檢查后，考慮“左脛骨中段骨折”。遂為進(jìn)一步治療擬上述疾病收入我科。傷后患者精神一般，未進(jìn)食，小便正常，大便未解。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等、腎病、心臟病慢性病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧　　五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。　　呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸

3、痛史?！　⊙h(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無高血壓、心前區(qū)疼痛?！　∠担簾o腹痛、腹脹史。無腹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史?！　⊙合担簾o皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史?！　∶谀蛏诚担簾o尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史?！　∩窠?jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：原籍生長，生活條件可。否認(rèn)去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸

4、史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：無?；橛罚阂鸦橐延嗄辏渑技白优w健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查-3-醫(yī)師簽名：XX市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號：1606555生命體征：體溫：36.6℃，脈搏：90次/分,呼吸：20次/分，血壓：130/90mmHg一般情況：發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作?！　∑つw全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。　　淋巴結(jié)頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)?！　☆^部　　頭顱：

5、無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無脫發(fā)。　　眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體清亮透明。視力正常。　　耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛。　　鼻部：無畸形，鼻翼無扇動(dòng)，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛?！　】谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺

6、齒及義齒，無齲病。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞?！　☆i部：對稱，無畸形，活動(dòng)自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中?！　⌒夭俊　∪榉恳曉\：雙側(cè)乳房大小對稱，無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張，無“桔皮樣”改變。　　觸診：未觸及明顯異常。胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，肋弓角約80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò)張?！　》闻K視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱?！　　∮|診：語音震顫雙側(cè)

7、相等，未觸及胸膜摩擦感。　　　叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)4cm。　　　聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等?！　⌒呐K視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯?！　　∮|診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動(dòng)，無細(xì)震顫及摩擦感?！　　∵翟\：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）　2Ⅱ　2　2Ⅲ　4　3Ⅳ　6　Ⅴ8　　聽診：心率90/min，律齊，無雜音，未聞及心包摩擦音，　　腹部檢查詳見?？?/p>

8、情況。-3-醫(yī)師簽名：XX市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號：1606555　　外陰及肛門外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱及四肢脊柱發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒?dòng)好。四肢情況詳見?？魄闆r。神