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《左脛骨骨折-完整病歷》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、XX市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號(hào)：1606555入院記錄姓名：黃葉單位：無(wú)性別：男性住址：XX市XX區(qū)XX路103號(hào)年齡：43歲入院時(shí)間：2016-12-515：30婚姻：已婚記錄時(shí)間：2016-12-517：00民族：漢族病史陳述者：患者及家屬職業(yè)：無(wú)可靠程度：可靠籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：梁靜茹***********主訴：摔傷左小腿腫痛活動(dòng)受限6小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者于入院前6小時(shí)不慎摔倒，傷及左小腿，傷后即出現(xiàn)左小腿畸形、疼痛、滲血，伴左小腿活動(dòng)受限。隨后左小腿出現(xiàn)腫脹?；颊弋?dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁。傷后由家人送至我科門(mén)診，門(mén)
2、診給予相關(guān)處理及行DR檢查后，考慮“左脛骨中段骨折”。遂為進(jìn)一步治療擬上述疾病收入我科。傷后患者精神一般，未進(jìn)食，小便正常，大便未解。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等、腎病、心臟病慢性病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧 五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史?！ 『粑担簾o(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史。 循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)高血壓、心前區(qū)疼痛?！ ∠担簾o(wú)腹痛、腹脹史。無(wú)腹瀉史、
3、無(wú)喛氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史?！ ⊙合担簾o(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。 泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。 神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，生活條件可。否認(rèn)去過(guò)瘧疾、血吸蟲(chóng)病等疫區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：無(wú)?；橛罚阂鸦橐延嗄?，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查-3-醫(yī)師簽名
4、：XX市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號(hào)：1606555生命體征：體溫：36.6℃，脈搏：90次/分,呼吸：20次/分，血壓：130/90mmHg一般情況：發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。 皮膚全身皮膚無(wú)黃染，彈性好，無(wú)水腫及紫癜。無(wú)肝掌及血管蛛。 淋巴結(jié)頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)?！ ☆^部 頭顱：無(wú)外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無(wú)脫發(fā)?！ ⊙鄄浚貉鄄€無(wú)下垂及倒睫，無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)白斑及云翳，可見(jiàn)老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體清亮透明。視力正常。 耳部：外耳
5、道無(wú)分泌物，無(wú)癤腫。耳廓無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱。乳突無(wú)壓痛。 鼻部：無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，無(wú)癤腫。通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)特殊氣味，口唇、口角無(wú)皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o(wú)潰瘍及糜爛，無(wú)出血及色素沉著。牙齦無(wú)出血、水腫及色素斑，壓之無(wú)溢膿。牙發(fā)育正常。無(wú)缺齒及義齒，無(wú)齲病。伸舌居中，無(wú)震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無(wú)膿性分性物。咽部無(wú)充血及濾泡。咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞。 頸部：對(duì)稱，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音，氣管居中。 胸部 乳房視診：雙側(cè)乳房大小對(duì)稱，無(wú)紅腫、糜
6、爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張，無(wú)“桔皮樣”改變?！ ∮|診：未觸及明顯異常。胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，肋弓角約80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無(wú)腫塊及血管擴(kuò)張?！ 》闻K視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱?！ ∮|診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感?！ ∵翟\：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)4cm。 聽(tīng)診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。 心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯?！ ∮|診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，無(wú)細(xì)震顫及摩擦感。 叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖
7、骨中線距前距正中線10cm。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm） 2Ⅱ 2 2Ⅲ 4 3Ⅳ 6 Ⅴ8 聽(tīng)診：心率90/min，律齊，無(wú)雜音，未聞及心包摩擦音， 腹部檢查詳見(jiàn)?？魄闆r。-3-醫(yī)師簽名：XX市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號(hào)：1606555 外陰及肛門(mén)外陰呈老年性萎縮，無(wú)皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無(wú)痔及瘺管，直腸指診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。脊柱及四肢脊柱發(fā)育正常，無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無(wú)壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒?dòng)好。四肢情況詳見(jiàn)?？魄闆r。神
