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1、化膿性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾取出的方法與技【關(guān)鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術(shù)化膿性闌尾炎感染腹腔鏡闌尾切除術(shù)現(xiàn)已成為治療闌尾炎的首選方法［1］，但對(duì)于急性化膿性闌尾炎，在鏡下切除闌尾后，取出闌尾方法不當(dāng)容易出現(xiàn)腹腔殘余感染或穿刺口感染等并發(fā)癥。我院2001年1月—2007年4月，共行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LaparoscopicAppendectomy，LA）304例，其中化膿性闌尾炎108例，效果良好。我們結(jié)合本組資料，對(duì)闌尾取出的方法與技巧進(jìn)行探討，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料男65例，女43
2、例；年齡14～65歲，平均31歲。有轉(zhuǎn)移性右下腹痛95例，持續(xù)性右下腹痛13例。全組均有右下腹壓痛、反跳痛。病史5～72h，8例有慢性發(fā)作史。97例B超提示闌尾增粗，直徑在0.7～1.3cm，55例提示右下腹少量積液。全組均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為化膿性闌尾炎。1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉。全組均采用三孔法完成手術(shù)。首先在臍部穿刺造成人工二氧化碳?xì)飧?，壓力設(shè)定在1.7～2.0kPa，然后臍部置直徑10mm套管進(jìn)鏡探查，探明腹腔情況及闌尾病變后，于左右下腹分別置直徑10mm及5mm套管，先將手術(shù)床設(shè)置為頭高
3、腳低位，左側(cè)抬高15°，使膿液積聚于盆腔和右下腹，吸凈膿液后再取頭低腳高位，右側(cè)抬高15°，顯露闌尾，分離粘連，游離闌尾和系膜，以鈦夾夾閉闌尾系膜后切斷；腸線套扎闌尾根部一次，然后在線結(jié)上夾一枚鈦夾，遠(yuǎn)端再夾一枚鈦夾，切斷闌尾，并電凝闌尾殘端，術(shù)中據(jù)具體情況從左下腹穿刺套管直接取出或放入自制標(biāo)本袋（手套之拇指）取出闌尾。腹腔膿液不多者只需吸凈，無(wú)須沖洗；膿液較多者吸凈后可用生理鹽水及甲硝唑沖洗腹腔。解除氣腹，退出器械，用創(chuàng)可貼粘合切口。2結(jié)果全組均在腹腔鏡下完成。106例闌尾取出順利，2例較為困難。
4、術(shù)后穿刺口甲級(jí)愈合107例；紅腫1例，腹腔少量積液2例，經(jīng)抗炎、對(duì)癥處理而愈。全部病例在術(shù)后6h后下床活動(dòng)，1d后開(kāi)始進(jìn)食。住院時(shí)間2～5d，平均3d。3討論腹腔鏡闌尾切除術(shù)有二孔法、三孔法及四孔法。二孔法主要適用于急性單純性闌尾炎或慢性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎則采用三孔法居多，闌尾切除后從穿刺套管中取出，可避免化膿闌尾與穿刺口的直接接觸，減少了腹腔及穿刺口的感染機(jī)會(huì)。但在急性化膿性闌尾炎患者，闌尾增粗腫脹，系膜水腫增厚，闌尾腔內(nèi)充滿膿液，張力增高，闌尾直徑多超過(guò)1cm，自10mm穿刺套管取出有時(shí)非
5、常困難，強(qiáng)行取出易致闌尾破潰，膿液外溢，極易造成腹腔殘余感染或穿刺口感染。既能達(dá)到微創(chuàng)的效果，又能最大限度地避免污染，減少術(shù)后并發(fā)癥，是腹腔鏡操作醫(yī)師應(yīng)追求的目標(biāo)。我們自開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，對(duì)108例化膿性闌尾炎施行了LA，取得了良好的效果，體會(huì)到取出闌尾時(shí)應(yīng)掌握其技巧，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)視具體情況采用不同的處理措施，盡可能減少污染機(jī)會(huì)。對(duì)于闌尾腫脹較輕，直徑不超過(guò)1cm者，闌尾切除后直接從穿刺套管中取出多無(wú)困難。部分病人雖闌尾腫脹較輕，但系膜肥厚明顯（特別是肥胖患者），從套管取出有一定困難，此時(shí)我們?cè)谇?/p>
6、除闌尾后多用剪刀將肥厚之系膜剪斷，與闌尾分別從套管中取出。對(duì)于闌尾高度腫脹，腔內(nèi)充滿膿液，張力極高的患者，則應(yīng)視闌尾根部情況采用不同的方法：若闌尾根部較細(xì)，根部處理無(wú)困難，可在切除闌尾后將其裝入指套拖入穿刺套管一并拔出，待指套口全部拖出切口后，用空針在指套內(nèi)抽出闌尾內(nèi)膿液，減張后連同指套一并拖出。若根部亦腫脹明顯，張力較高，強(qiáng)行結(jié)扎、切斷易使闌尾破潰，膿液污染腹腔，此時(shí)我們則用一12號(hào)針頭，后接輸液器，自穿刺套管置入腹腔，腹腔外接吸引器；闌尾周圍用紗布條保護(hù)好，分離鉗夾持針頭插入闌尾遠(yuǎn)端，吸凈膿液，
7、待闌尾張力消失后再常規(guī)切除，放入指套拖出。本組106例經(jīng)上述方法均順利取出闌尾，另有2例闌尾直徑達(dá)2.5cm，腔內(nèi)膿液不多，但壁厚水腫，采用上述方法仍不易取出，擴(kuò)大穿刺口又達(dá)不到微創(chuàng)目的，我們則將其裝入自制標(biāo)本袋后，在袋內(nèi)用剪刀剪開(kāi)，用兩個(gè)標(biāo)本袋分次取出。采用該方法應(yīng)具備嫻熟的鏡下操作技術(shù)，盡可能避免污染腹腔。綜上所述，在急性化膿性闌尾炎行LA時(shí)，切除闌尾過(guò)程中不使其破潰，取出時(shí)盡量不與穿刺口直接接觸是避免術(shù)后腹腔殘余感染及穿刺口感染的關(guān)鍵。但對(duì)鏡下操作尚不熟練，闌尾炎癥水腫嚴(yán)重，估計(jì)取出困難，特別
8、是與周圍粘連者，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也是明智之舉?！?/p>
