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1、醫(yī)保支付方式介紹一、國內(nèi)外支付方式簡介二、我國價格政策三、支付方式改革的趨勢與必然四、DRGs介紹五、我國目前情況舉例一、國際實施收費的主要方式按服務項目收費按服務單元收費按人頭收費按住院床日收費按單病例收費按疾病診斷相關分組定額（DRGs)我國目前實行的醫(yī)療服務收費方式主要是按服務項目收費按服務項目付費按服務項目付費按服務項目付費按服務項目付費按服務項目付費按病種付費按病種付費按住院床日付費按病種付費按住院床日付費其他按人頭付費按DRGs付費按DRGs付費2008費按人頭付費發(fā)達國家和地區(qū)：除臺灣按項目付費外，均采取按病種付費的方法。限住院------德國限病種二、我國的價格
2、政策1、政府定價2、政府指導價3、自主定價我國價格政策的特點1.執(zhí)行政府定價或指導價2.價格水平不統(tǒng)一（省市）3.費用結構不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床位、護理、技術勞動---手術）4.動態(tài)管理欠缺我國醫(yī)療服務價格的改革一、規(guī)范醫(yī)療服務價格項目《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》國家管項目地方管價格二、單病種的付費方式（項目付費）三、DRGs的支付方式四、多種支付方式并存現(xiàn)行及未來《規(guī)范》的體例框架比較項目編碼項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明2001版規(guī)范體例框架2008版規(guī)范體例框架再版修訂的原則及方法項目編碼項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位基本人力消耗及耗時低值器材損耗低值耗材計價
3、說明風險程度賦值技術含量賦值三、支付方式改革的趨勢與必然1、醫(yī)療費用的不斷增長2、醫(yī)療技術的不斷更新3、公立醫(yī)院改革4、社會老齡化5、物價與醫(yī)保之間關系四、DRGs介紹（一）DRG國內(nèi)外發(fā)展狀況DRG是DiagnosisRelatedGroups的簡稱，意思是建立在診斷相關組(DRG)基礎上的付費系統(tǒng)1、DRG起始于七十年代的美國2、3M公司在八十年代完善3、作為美國HCFA（國家衛(wèi)生財政管理局CMS前身）醫(yī)療保險付款制度的基礎依據(jù)4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術、合并癥、年齡、是否死亡進行分組5、根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務的強度對每個DRG分別指定價格英國：198
4、6年開始進行DRG的研究，并形成了衛(wèi)生保健資源分組（HealthcareResourceGroups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價歐洲國家：或者自主開發(fā)了本國DRG（荷蘭、法國等），或者在美國、德國的幫助下開發(fā)本國DRG（瑞士、意大利等）亞洲國家韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區(qū)（二）DRGs在我國的研究和實施天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術（CC-DRG)北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亞DRG的基礎上開發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)。國內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應用研究甚少，只能進行一些小規(guī)模的部分病例的實驗性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學性，僅僅
5、局限在分組層面（三）DRG優(yōu)勢1、提高效率醫(yī)院在提供醫(yī)療服務前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得盈余主動降低經(jīng)營成本2、抑制不合理增長的醫(yī)療費用過度醫(yī)療3、促使醫(yī)療機構內(nèi)部加強管理4、促進信息化建設（四）DRGs存在的問題1、分解住院和費用轉(zhuǎn)移分解住院：增加醫(yī)保和患者負擔增加門診服務：門診費用上漲解決方法：門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診費用考慮到DRG里分解住院次數(shù)：出院后一段時期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應拒絕支付2、醫(yī)院就高收費將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移★解決方法：衛(wèi)生行政機構應定期對疾病診斷情況進行抽查，因為疾病嚴重程度是建立在診斷代碼的
6、基礎上，同時要建立相關的懲罰措施3、減少服務，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務項目導致醫(yī)院服務質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足解決方法：為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行控制，另外要有相應的臨床路徑對醫(yī)療行為加以約束4、抑制新技術、新衛(wèi)生材料的使用★解決方法：對采用新技術、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標準應給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學創(chuàng)新，促進醫(yī)學技術進步DRGs與單病種的區(qū)別單病種DRGs沒有解決合并癥問題，滿足單病種付費的打包都是不含合并癥的。而單病種對合并癥的界定沒有明確標準，因此醫(yī)生對合并癥的判定有自主權針對合并癥有嚴格定義與分級單病種只適
7、合某些外科疾病，而內(nèi)科疾病很少有打包收費的成功案例內(nèi)科外科綜合打包收費單病種覆蓋醫(yī)院住院總費用有限，其覆蓋費用一般不超過醫(yī)院住院費用的10%理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費用的100%單病種如果做到窮盡，可能會產(chǎn)生幾萬種甚至更多的病種，如此龐大的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門管理費用國際上的DRG一般不超過1000種，管理成本可控臨床路徑與單病種卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27.01）行卵巢囊腫剝除術
