drgs(醫(yī)保支付方式介紹)

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1、醫(yī)保支付方式介紹一、國內(nèi)外支付方式簡介二、我國價(jià)格政策三、支付方式改革的趨勢與必然四、DRGs介紹五、我國目前情況舉例一、國際實(shí)施收費(fèi)的主要方式按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)單元收費(fèi)按人頭收費(fèi)按住院床日收費(fèi)按單病例收費(fèi)按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs)我國目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)其他按人頭付費(fèi)按DRGs付費(fèi)按DRGs付費(fèi)2008費(fèi)按人頭付費(fèi)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)：除臺灣

2、按項(xiàng)目付費(fèi)外，均采取按病種付費(fèi)的方法。限住院------德國限病種二、我國的價(jià)格政策1、政府定價(jià)2、政府指導(dǎo)價(jià)3、自主定價(jià)我國價(jià)格政策的特點(diǎn)1.執(zhí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià)2.價(jià)格水平不統(tǒng)一（省市）3.費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床位、護(hù)理、技術(shù)勞動---手術(shù)）4.動態(tài)管理欠缺我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》國家管項(xiàng)目地方管價(jià)格二、單病種的付費(fèi)方式（項(xiàng)目付費(fèi)）三、DRGs的支付方式四、多種支付方式并存現(xiàn)行及未來《規(guī)范》的體例框架比較項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目內(nèi)涵除外內(nèi)

3、容計(jì)價(jià)單位說明2001版規(guī)范體例框架2008版規(guī)范體例框架再版修訂的原則及方法項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目內(nèi)涵除外內(nèi)容計(jì)價(jià)單位基本人力消耗及耗時(shí)低值器材損耗低值耗材計(jì)價(jià)說明風(fēng)險(xiǎn)程度賦值技術(shù)含量賦值三、支付方式改革的趨勢與必然1、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新3、公立醫(yī)院改革4、社會老齡化5、物價(jià)與醫(yī)保之間關(guān)系四、DRGs介紹（一）DRG國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩rDRG是DiagnosisRelatedGroups的簡稱，意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的付費(fèi)系統(tǒng)1、DRG起始于七十年代的美國2、3M公司

4、在八十年代完善3、作為美國HCFA（國家衛(wèi)生財(cái)政管理局CMS前身）醫(yī)療保險(xiǎn)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否死亡進(jìn)行分組5、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每個DRG分別指定價(jià)格英國：1986年開始進(jìn)行DRG的研究，并形成了衛(wèi)生保健資源分組（HealthcareResourceGroups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價(jià)歐洲國家：或者自主開發(fā)了本國DRG（荷蘭、法國等），或者在美國、德國的幫助下開發(fā)本國DRG（瑞士、意大利等）亞洲國家

5、韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區(qū)（二）DRGs在我國的研究和實(shí)施天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術(shù)（CC-DRG)北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)。國內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚少，只能進(jìn)行一些小規(guī)模的部分病例的實(shí)驗(yàn)性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué)性，僅僅局限在分組層面（三）DRG優(yōu)勢1、提高效率醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得盈余主動降低經(jīng)營成本2、抑制不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用過度醫(yī)療3、促使醫(yī)療機(jī)

6、構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理4、促進(jìn)信息化建設(shè)（四）DRGs存在的問題1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)增加門診服務(wù)：門診費(fèi)用上漲解決方法：門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診費(fèi)用考慮到DRG里分解住院次數(shù)：出院后一段時(shí)期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付2、醫(yī)院就高收費(fèi)將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移★解決方法：衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對疾病診斷情況進(jìn)行抽查，因?yàn)榧膊?yán)重程度是建立在診斷代碼的基礎(chǔ)上，同時(shí)要建立相關(guān)的懲罰措施3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)

7、療資源使用不足解決方法：為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對醫(yī)療行為加以約束4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用★解決方法：對采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步DRGs與單病種的區(qū)別單病種DRGs沒有解決合并癥問題，滿足單病種付費(fèi)的打包都是不含合并癥的。而單病種對合并癥的界定沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生對合并癥的判定有自主權(quán)針對合并癥有嚴(yán)格定義與分級單病種只適合某些外科疾病，而內(nèi)科疾

8、病很少有打包收費(fèi)的成功案例內(nèi)科外科綜合打包收費(fèi)單病種覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用有限，其覆蓋費(fèi)用一般不超過醫(yī)院住院費(fèi)用的10%理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用的100%單病種如果做到窮盡，可能會產(chǎn)生幾萬種甚至更多的病種，如此龐大的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門管理費(fèi)用國際上的DRG一般不超過1000種，管理成本可控臨床路徑與單病種卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27.01）行卵巢囊腫剝除術(shù)