中醫(yī)外科學(xué)——癭

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1、第八章癭第一節(jié)概述廣義：泛指頸部的腫塊狹義：指頸前結(jié)喉兩側(cè)的腫塊現(xiàn)代涵義：指甲狀腺腫大或腫塊類疾病特征：頸前結(jié)喉兩側(cè)漫腫或結(jié)塊，皮色不變，逐漸增大，病程纏綿。EmilTheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)甲狀腺的解剖與生理甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨下極平第五、六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g解剖甲狀腺的被膜甲狀腺固有被膜；甲狀腺外科被膜，兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)

2、在此間隙內(nèi)進(jìn)行。解剖甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐解剖甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈解剖甲狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈—發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈—發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀

3、腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈甲狀腺的淋巴：沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)解剖喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。解剖喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙

4、側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。解剖生理功能甲狀腺功能合成、貯存和分泌甲狀腺素(T3、T4）甲狀腺素主要作用：增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化臟腑：肝、腎經(jīng)絡(luò)：任脈、督脈、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系氣癭肉癭石癭癭癰癭病的分類病因病機(jī)：氣滯、痰凝或血瘀結(jié)塊；沖任失調(diào)?；颊叨俗^部略低，雙手放于兩膝。醫(yī)者坐在對(duì)面。先望后觸，先健側(cè)后患側(cè)。望診：是否對(duì)稱，有無隆起，血管怒張等觸診：腫塊的位置、數(shù)目、大小、硬度、光滑度、活動(dòng)度、有否壓痛、邊界；氣管有無

5、移位，頸部淋巴結(jié)情況。檢查方法基礎(chǔ)代謝率血液T3、T4、TSHB超X線同位素掃描針吸特殊檢查測(cè)定基礎(chǔ)代謝率（BMR）基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）－111±10%為正常，+20%-30%為輕度甲亢，+30%-60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。術(shù)前必須把BMR控制在+20%以下甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及者；Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣者。第二節(jié)氣癭氣癭是頸部漫腫，邊緣不清，皮色如常，腫塊柔軟無痛，可隨喜怒而消長(zhǎng)的甲狀腺腫大性疾病。“大脖子”病。發(fā)病情況：常

6、見于缺碘的山區(qū)女性發(fā)病率高于男性西醫(yī)：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[部分地方性甲狀腺腫第二節(jié)氣癭病因病機(jī)隋·巢元方《諸病源侯論》：·氣癭之狀，頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起，膇膇然亦漸大，氣結(jié)所致也?！ぐ`者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！ぶT山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。飲食偏嗜情志失調(diào)沖任失調(diào)高原山區(qū)水源及食物中缺碘情志郁結(jié)，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濕凝聚妊娠及產(chǎn)后腎氣虧虛，沖任失養(yǎng)，外邪乘虛侵襲病因病機(jī)甲狀腺激素原料減少：碘飲食、水源缺碘甲狀腺激素需要量增加：相對(duì)不足青春期、妊娠期、哺乳期甲狀腺素

7、生物合成和分泌障礙食物、藥物、酶、疾病遺傳/精神因素現(xiàn)代病因腫物形態(tài)：初期：逐漸腫大—彌漫性，對(duì)稱性，表面平坦，質(zhì)軟無痛，皮色不變?nèi)站每稍谝粋?cè)或兩側(cè)觸到大小不等、軟硬不均的結(jié)節(jié)或囊腫吞咽時(shí)：腫塊隨喉和氣管上下移動(dòng)一般癥狀：初起時(shí)：無任何不適較大時(shí)：可自覺沉重感、壓迫感特別癥狀：隨喜怒而消長(zhǎng)氣癭的診斷壓迫癥狀：（三管一經(jīng)）氣管：·一側(cè)：氣管向?qū)?cè)移位或出現(xiàn)彎曲·兩側(cè)：氣管變扁平，內(nèi)腔變窄，嚴(yán)重時(shí)致呼吸困難食管：吞咽有不適感。但不致食道梗阻頸深部大靜脈：頸部血液回流受阻，出現(xiàn)面部青紫浮腫，頸部和胸前表淺靜脈曲張喉返神經(jīng)：引起聲

8、帶麻痹，聲音嘶啞氣癭的診斷氣癭的診斷甲狀腺功能改變：一般甲狀腺功能正常，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢。也可發(fā)生惡變，惡變率4%。輔助檢查：超聲：顯示均勻?qū)ΨQ性甲狀腺腫大X線：發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的甲狀腺腫及鈣化結(jié)節(jié)，是否氣管受壓、移位或狹窄。T3、T4，TSH辨證論治肝郁脾虛證候：頸部彌漫性腫大，伴四肢困乏，善太息