神經(jīng)內(nèi)科整體護(hù)理病歷存在的問題及對策　

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1、神經(jīng)內(nèi)科整體護(hù)理病歷存在的問題及對策關(guān)鍵詞：整體護(hù)理整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護(hù)理，實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個科室乃至整個醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。2003年5A~XX年5月對全科整體護(hù)理病歷進(jìn)行了隨機(jī)抽查，共108份，現(xiàn)就在檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題討論如下。1存在的問題1.1部分護(hù)士收集病史不認(rèn)真不深入病房詢問病史及查體，有的護(hù)士甚至照抄醫(yī)師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內(nèi)容記錄不夠真實(shí)

2、。1.2護(hù)理問題不確切書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施當(dāng)成護(hù)理問題等。1.3護(hù)理措施難落實(shí)如在對1例腦出血患者的護(hù)理中，每小時監(jiān)測1次脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識，但護(hù)理記錄單上卻未體現(xiàn)1h記錄1次。1.4護(hù)理診斷和措施不對應(yīng)如腦梗死患者護(hù)理診斷有焦慮，措施中心里護(hù)理體現(xiàn)不明確。1.5護(hù)理記錄不全，記錄不連貫有的像記流水賬，或記醫(yī)囑，沒有真正詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果觀察。1.6出院指導(dǎo)不具體內(nèi)容簡單，千篇一律，沒有交代復(fù)查的具體時間、鍛煉的具體方法以及出院帶藥的服法。1.7完成病歷不

3、及時不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時效性。2分析2.1部分護(hù)士對開展整體護(hù)理認(rèn)識不夠認(rèn)為護(hù)理病歷書寫太浪費(fèi)時間且沒有多大的臨床價值，只是形式上的改變，所以采取應(yīng)付了事的態(tài)度。2.2護(hù)理人員編制不足護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士每日忙于應(yīng)付醫(yī)囑、執(zhí)行治療和一些基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)重制約了整體護(hù)理的開展，從而使整體護(hù)理病歷書寫質(zhì)量受到影響。3對策3.1加強(qiáng)對護(hù)士責(zé)任心的教育教育護(hù)士多與患者進(jìn)行溝通。建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使患者在住院期間心情舒暢，對護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。3.2加強(qiáng)對護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

4、的培養(yǎng)寫一份高質(zhì)量的整體護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具有一定的醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)的科學(xué)知識。因此，鼓勵護(hù)士參加護(hù)理大專、本科的函授、自考，定期舉行小講座，請臨床專家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士講課，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn)，從而提高整體護(hù)理及整體護(hù)理病歷的書寫水平。3.3討論抽取護(hù)理病歷書寫質(zhì)量較好的，每月組織全科護(hù)士進(jìn)行閱讀、交流、討論，互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，促進(jìn)提局。3.4加強(qiáng)對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的控制建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控人員不定期檢查，以保證整體護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。作者單位：1610500四川XX，X

5、X醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2四川XX，XX醫(yī)學(xué)院學(xué)生處