神經(jīng)內(nèi)科整體護理病歷存在的問題及對策

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1、神經(jīng)內(nèi)科整體護理病歷存在的問題及對策關(guān)鍵詞：整體護理 　　整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護理，實行辨證施護的真實記錄。隨著現(xiàn)代護理學(xué)的不斷發(fā)展。對護理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個科室乃至整個醫(yī)院整體護理水平的高低。2003年5月~XX年5月對全科整體護理病歷進行了隨機抽查，共108份，現(xiàn)就在檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題討論如下。 1存在的問題 　　1.1部分護士收集病史不認(rèn)真不深入病房詢問病史及查體，有的護士甚至照抄醫(yī)師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內(nèi)容記錄不夠真實。 　　1.2護理問題不確切書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷

2、，或?qū)⒆o理措施當(dāng)成護理問題等。 　　1.3護理措施難落實如在對1例腦出血患者的護理中，每小時監(jiān)測1次脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識，但護理記錄單上卻未體現(xiàn)1h記錄1次。 　　1.4護理診斷和措施不對應(yīng)如腦梗死患者護理診斷有焦慮，措施中心里護理體現(xiàn)不明確。 　　1.5護理記錄不全，記錄不連貫有的像記流水賬，或記醫(yī)囑，沒有真正詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果觀察。 　　1.6出院指導(dǎo)不具體內(nèi)容簡單，千篇一律，沒有交代復(fù)查的具體時間、鍛煉的具體方法以及出院帶藥的服法。 　　1.7完成病歷不及時不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時效性。 2分析 　　2.1部分護士對開展整體護

3、理認(rèn)識不夠認(rèn)為護理病歷書寫太浪費時間且沒有多大的臨床價值，只是形式上的改變，所以采取應(yīng)付了事的態(tài)度。 　　2.2護理人員編制不足護理人員嚴(yán)重缺編，護士每日忙于應(yīng)付醫(yī)囑、執(zhí)行治療和一些基礎(chǔ)護理，嚴(yán)重制約了整體護理的開展，從而使整體護理病歷書寫質(zhì)量受到影響。 3對策 　　3.1加強對護士責(zé)任心的教育教育護士多與患者進行溝通。建立相互信任的護患關(guān)系，使患者在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。 　　3.2加強對護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)寫一份高質(zhì)量的整體護理病歷需要護理人員具有一定的醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、健康教育學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)的科學(xué)知識。因此，鼓勵護士參加護理大專、本科的函

4、授、自考，定期舉行小講座，請臨床專家和有經(jīng)驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗，從而提高整體護理及整體護理病歷的書寫水平。 　　3.3討論抽取護理病歷書寫質(zhì)量較好的，每月組織全科護士進行閱讀、交流、討論，互相學(xué)習(xí)，取長補短，促進提高。 　　3.4加強對護理病歷書寫質(zhì)量的控制建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控人員不定期檢查，以保證整體護理病歷的書寫質(zhì)量。 　　作者單位：1610500四川XX，XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2四川XX，XX醫(yī)學(xué)院學(xué)生處