不良事件案例分析

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1、不良事件案例分析不良事件分類及占比事件類型例數(shù)所占比例事件類型例數(shù)所占比例公共設(shè)施問題1113.9%識(shí)別患者錯(cuò)誤45%醫(yī)療材料故障1012.9%輸液反應(yīng)45%跌倒911.3%醫(yī)患溝通不到位45%導(dǎo)管脫出或拔出810.1%查對(duì)錯(cuò)誤33.8%針刺傷67.5%院外發(fā)生意外22.5%醫(yī)源性皮膚損傷56.3%給藥錯(cuò)誤11.3%院內(nèi)壓瘡56.3%墜床11.3%其他56.3%儀器故障11.3%3例查對(duì)錯(cuò)誤案例事情經(jīng)過結(jié)果案例1霧化吸入治療，值班護(hù)士沒有查對(duì)，便拿上一套小兒霧化器給患兒使用，患兒家屬于發(fā)現(xiàn)小兒霧化器包裝袋顯示日期已過期。病情較前大有好轉(zhuǎn)，并沒有

2、出現(xiàn)其他不良反應(yīng)案例2患者用250毫升鹽水沖管，護(hù)士貼成250毫升糖水，給病人換液時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并更改為鹽水，未造成不良后果案例3患者輸硫辛酸組液，夜班護(hù)士配好液后，未套避光袋放到移動(dòng)治療車上，護(hù)士換液時(shí)未查到，予以更換。三查八對(duì)您做了嗎？8例導(dǎo)管脫出案例導(dǎo)管類別患者年齡脫管原因內(nèi)容概括CVC48患者夜間咳嗽，痰多，不宜咳出，翻身頻繁右鎖骨下中心靜脈留置管完全脫出CVC50洗澡后CVC洗澡后脫出CVC80夜間、出汗鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管脫出PICC27拒絕更換貼膜導(dǎo)管脫出8厘米，使用1個(gè)月以后行拔管。PICC2患兒翻身自行將導(dǎo)管拔出患兒自行將導(dǎo)管拔出

3、約6厘米。尿管90不祥尿管脫出。術(shù)后引流管58縫合線斷裂術(shù)后引流管脫出透析導(dǎo)管62不祥透析導(dǎo)管脫出跌倒的定義跌倒的影響跌倒是老年病人常見的意外，亦是構(gòu)成威脅住院患者安全的重要因素之一。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，跌倒傷害是65歲以上人群第六位致死原因。每年有30%65歲以上的老年人，其中50%是80歲以上老年人都經(jīng)歷過跌倒事件。跌倒的傷害程度性別年齡診斷住院時(shí)間患者情況神志特殊用藥有無陪護(hù)跌倒時(shí)間損傷程度跌倒經(jīng)過男86腦血栓24需輔助、行動(dòng)不便清無無04:00沒有異常上廁所未叫家屬在廁所跌倒男84尿毒癥6不需要輔助支持清無不清09:00沒有異常上廁時(shí)在廁所跌倒

4、男85慢阻肺、短暫性腦缺血發(fā)作1不需要輔助支持清無有08:00輕微挫傷入廁時(shí)跌倒男85慢粒單18需輔助、聽力下降、行動(dòng)不便清無有06:00左眉弓約2厘米傷口，鼻部出血晨6:00在家屬陪伴下去廁所過程中發(fā)生跌倒男86冠心病、心律失常3需輔助、行動(dòng)不便清艾司唑侖不清06:00拒絕檢查，沒有異常廁所洗漱后被廁所臺(tái)階絆倒男88腦梗死2需要輔助支持清無無03:00左手中指骨折入廁后在門口摔倒。女82MM3需要輔助支持清無不清17:30沒有異常上廁所后回病房距床1米處跌倒女39SAA1不需要輔助支持清無無07:30蛛網(wǎng)膜下腔出血中廳買飯時(shí)暈倒女59腦膠質(zhì)瘤

5、56需要輔助支持清無有06:00右側(cè)眉弓處擦傷，出現(xiàn)一2厘米長(zhǎng)傷口坐床上在旁家屬陪伴下栽倒9例跌倒患者情況跌倒原因分析1高齡在9例跌倒的患者中，80歲以上7例，占總?cè)藬?shù)的77.8%。研究表明，高齡是患者跌倒的顯著因素，65歲以上住院病人跌倒危險(xiǎn)性增加，其后跌倒危險(xiǎn)性隨著年齡的長(zhǎng)而增加，80歲以上住院病人呈高度跌倒危險(xiǎn)。年齡868485858688823959跌倒原因分析2診斷腦血栓尿毒癥慢阻肺、短暫性腦缺血發(fā)作慢粒單冠心病、心律失常腦梗死MMSAA腦膠質(zhì)瘤疾病在9例跌倒的患者中，心腦血管疾病的患者有5例，占總?cè)藬?shù)的55.6%。說明心腦血管疾病的

6、病人的危險(xiǎn)性很高，其次是血液病的患者，占病人總數(shù)的33.3%，可能與貧血有關(guān)。跌倒原因分析3環(huán)境在9例跌倒的患者中，4例患者是在廁所跌倒，2例在廁所門口跌倒，1例是入廁后回病房跌倒。根據(jù)這些情況，考慮地面濕滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外從患者的住院時(shí)間看，9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中發(fā)生的，那么對(duì)病房和廁所環(huán)境的不熟悉應(yīng)該也是導(dǎo)致跌倒的一個(gè)因素。住院時(shí)間跌倒經(jīng)過24上廁所未叫家屬在廁所跌倒6上廁時(shí)在廁所跌倒1入廁時(shí)跌倒18晨6:00在家屬陪伴下去廁所過程中發(fā)生跌倒3廁所洗漱后被廁所臺(tái)階絆倒2入廁后在門口摔倒。3上廁所后回病房距

7、床1米處跌倒1中廳買飯時(shí)暈倒56坐床上在旁家屬陪伴下栽倒患者的活動(dòng)能力在9例跌倒的患者中，需要輔助支持、行動(dòng)不方便的患者6例，占跌倒總?cè)藬?shù)的66.7%。毫無疑問活動(dòng)能力差的患者比較容易跌倒。另外，需要輔助支持，行動(dòng)不便的患者入廁卻沒有家屬的陪同這也是容易跌倒的原因之一?；颊咔闆r有無陪護(hù)需輔助、行動(dòng)不便無不需要輔助支持不清不需要輔助支持有需輔助、聽力下降、行動(dòng)不便有需輔助、行動(dòng)不便不清需要輔助支持無需要輔助支持不清不需要輔助支持無需要輔助支持有跌倒原因分析4跌倒原因分析5神志和特殊用藥神志特殊用藥清無清無清無清無清艾司唑侖清無清無清無清無跌倒時(shí)間

8、04:0009:0008:0006:0006:0003:0017:3007:3006:00跌倒時(shí)間在9例跌倒的患者中，8例發(fā)生在早晨9：:00以前，占