護(hù)理不良事件案例分析1

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1、護(hù)理不良事件案例分析病區(qū)：三病區(qū)不良事件名稱(chēng)：住院病人跌倒主持人：記錄日期：2011.1.9參加人員：一般情況介紹1、病人基本情況介紹：331床，劉麗，女，23歲，因孕足月下腹陣痛5小時(shí)于2011-1-8入院。入院診斷：G1P0孕38W+3dLOA臨產(chǎn)；產(chǎn)后診斷：G1P1孕38W+4dLOA平產(chǎn)活嬰。2、事情經(jīng)過(guò)：產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無(wú)惡心

2、、嘔吐，輕微頭暈，無(wú)頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏，測(cè)P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無(wú)菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀(guān)察血壓、意識(shí)2小時(shí)。患者拒做頭顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動(dòng)作易緩慢，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。3、護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查經(jīng)過(guò)：當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時(shí)曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體虛，起床時(shí)家屬予以扶持，體位從低到高時(shí)可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來(lái)時(shí)跌

3、倒。事情發(fā)生時(shí)夜班護(hù)士正在巡視其他病房。一、討論：1、發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素：跌倒護(hù)士因素環(huán)境因素病人因素家屬因素產(chǎn)后體虛產(chǎn)時(shí)消耗過(guò)大進(jìn)食過(guò)少臥床時(shí)間過(guò)久不夠重視未及時(shí)攙扶病房?jī)?nèi)無(wú)衛(wèi)生間光線(xiàn)不足地面潮濕主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)人員少宣教力度不夠2、針對(duì)該病人跌倒分析原因如下：1）產(chǎn)婦體虛，長(zhǎng)時(shí)間消耗而進(jìn)食少，臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；2）病房?jī)?nèi)無(wú)衛(wèi)生間，地面潮濕，光線(xiàn)不足。3）病人及陪護(hù)的安全防范意識(shí)不夠。4）護(hù)士的健康宣教不夠細(xì)致和深入。5）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中未及時(shí)評(píng)估。3、整改措施：1）在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰，讓他們認(rèn)識(shí)到因?yàn)?/p>

4、產(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時(shí)容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現(xiàn)，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；2）加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣教能力的培訓(xùn)；3）改造衛(wèi)生設(shè)施；4）強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)，讓科內(nèi)所有護(hù)士對(duì)跌倒防范有足夠的重視，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。