微創(chuàng)治療肝癌的新進(jìn)展

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1、微創(chuàng)治療肝癌的新進(jìn)展【關(guān)鍵詞】肝癌肝癌作為世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，一直受到臨床及基礎(chǔ)各相關(guān)學(xué)科的關(guān)注。但其作為實(shí)質(zhì)性臟器中的實(shí)體腫瘤，在診斷及治療方面缺乏令人滿意的手段。增強(qiáng)CT結(jié)合AFP對肝癌的診斷具有里程碑式的意義，但其尚不能做到100%確診。傳統(tǒng)的肝切除術(shù)在肝癌的治療中取得了突出的成績，但其創(chuàng)傷過大，對患者全身狀況要求高，存在陰性探查、腫瘤的大小及其與大血管及膽道位置關(guān)系，晚期肝癌切除率低等缺點(diǎn)使其臨床應(yīng)用受到較大地限制。近年來，隨著多種微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和改進(jìn)，為肝癌的診斷和治療提供了新的途徑；為可疑患者提供了明確診斷的機(jī)會(huì)；

2、為不宜開腹手術(shù)患者提供了治療機(jī)會(huì)；在部分小肝癌患者甚至能達(dá)到根治效果，取得了令人矚目的成績。因此，微創(chuàng)技術(shù)在肝癌的治療中有廣泛的應(yīng)用前景，但亦有很多問題有待進(jìn)一步解決。本文就近年來應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)診斷、治療肝癌的進(jìn)展做一綜述。1腹腔鏡技術(shù)1.1腹腔鏡診斷肝癌即使在增強(qiáng)CT結(jié)合AFP指導(dǎo)下，其診斷也非100%可靠，術(shù)前影像學(xué)分期也存在一定模糊性。SantambrogioR等［1］前瞻性研究104例肝臟腫瘤患者，使用腹腔鏡下超聲技術(shù)，在26例（25%）患者中發(fā)現(xiàn)了術(shù)前影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)的病變。deCastroSm等［2］回顧性分析33例原發(fā)性肝癌

3、患者，首先行腹腔鏡探查術(shù)，13例患者（39%）證實(shí)無法切除，從而避免了不必要的開腹手術(shù)。KimRD等［3］前瞻性研究18例進(jìn)展期肝硬化合并肝癌患者，經(jīng)腹腔鏡探查，12例患者改變了根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定的分期，從而相應(yīng)地改變了治療方法。對于腹腔鏡下肝癌的診斷，目前比較公認(rèn)的看法是：（1）可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤，避免遺漏或殘留；（2）可以明確肝內(nèi)占位性病變的病理性質(zhì)，避免進(jìn)行不必要的肝切除；（3）可以明確肝癌的分期，指導(dǎo)治療方式的選擇。1.2腹腔鏡肝切除術(shù)AriiS等［4］回顧分析一組手術(shù)切除（肝切除組8010例）和一組非手術(shù)切

4、除（瘤內(nèi)無水酒精注射組4037例，肝動(dòng)脈栓塞組841例）治療小肝癌的結(jié)果顯示：肝切除組有更高的生存率。可見肝切除術(shù)是達(dá)到理想治療效果的最佳選擇。但開腹肝切除術(shù)創(chuàng)傷大，對患者全身狀況要求高，患者術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多，使得其應(yīng)用受到很大限制。腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopicliverresection）因其微創(chuàng)而彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)，使肝切除術(shù)能夠在更大范圍內(nèi)使用。1992年Gagner等首次報(bào)道腹腔鏡下肝臟切除術(shù)，至今已有很多成功治療肝臟腫瘤的報(bào)道，術(shù)式包括肝臟局灶切除術(shù)、肝段切除、肝葉切除、半肝切除以及左、右三葉肝切除術(shù)［5，6，

5、7］，達(dá)到了較理想的治療效果。RogulaT等［5］總結(jié)700余例腹腔鏡肝切除術(shù)的結(jié)果，70%為良性腫瘤，30%為肝惡性腫瘤，轉(zhuǎn)開腹率11%，并發(fā)癥發(fā)生率12%，死亡率為0。認(rèn)為腹腔鏡肝臟切除術(shù)是可行的。MorinoM等［6］將60例患者分為兩組（各30例）進(jìn)行配對分析，腹腔鏡組與開腹組比較，平均腫瘤直徑（42mmvs41mm），平均手術(shù)時(shí)間（148minvs142min），平均失血量（320mlvs479ml；P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為6.6%，無術(shù)后死亡病例，平均術(shù)后住院天數(shù)（6.4天vs8.7天；P＜0.05），腫瘤切

6、緣＜1cm（43%vs40%；P=NS）。證實(shí)腹腔鏡肝切除無不良臨床后果，不僅安全可行，患者亦明顯受益?？梢哉J(rèn)為：在術(shù)前評估無明顯差異狀況下，與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在失血量、手術(shù)時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等方面均具有顯著優(yōu)勢；而兩者在生存期及無瘤生存期方面差異無顯著性；證明腹腔鏡下手術(shù)在患者生活質(zhì)量方面具有更大優(yōu)勢［8］。對于癌腫巨大的病例，腹腔鏡手術(shù)也是較為可靠的選擇。LangBH等［7］報(bào)道59例肝癌破裂出血患者，33例行腹腔鏡探查，26例行開腹探查，腹腔鏡組經(jīng)探查可切除者再行開腹切除術(shù)。腹腔鏡組13例，開腹組8例探

7、查結(jié)果無法切除。行肝切除者兩組術(shù)后無瘤生存期及總3年生存率無明顯差別，兩組復(fù)發(fā)模式類似，均無手術(shù)切口播散轉(zhuǎn)移。證實(shí)在肝癌破裂出血患者中，腹腔鏡探查可以避免不必要的開腹手術(shù)，并且對腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后生存期無不利影響。對于腹腔鏡肝切除術(shù)目前比較一致的適應(yīng)證是：Ⅱ～Ⅳ段淺表的肝臟占位性病變，尤其是位于左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝臟病變。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及外科醫(yī)生使用腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的積累，右后葉肝癌成功切除的報(bào)道陸續(xù)發(fā)表［9，10］。2腫瘤局部消融治療近年來，具有微創(chuàng)特點(diǎn)的腫瘤局部消融技術(shù)（locoregionalablativeprocedur

8、e）不斷應(yīng)用于肝癌治療，不僅適用于早中期的肝癌及深部腫瘤，對于晚期肝癌也有較好的效果。其基本原理是使用物理（如射頻消融、微波固化、激光、冷凍）或化學(xué)（如瘤內(nèi)藥物注射）方法破壞腫瘤組織，達(dá)到治療目的。2.1射頻消融1990