內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值

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1、內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用價(jià)值南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科施斌2內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用????胸膜常見(jiàn)疾病的鏡下表現(xiàn)對(duì)胸腔積液病因的診斷價(jià)值我院的病例分享CONTENTS目錄一、內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用PARTFOUR內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用1910年由瑞典的內(nèi)科醫(yī)生Hans-ChristianJacobaeus(1879-1937)發(fā)明，最早在《MunchenerMedizinischeWochenschrift》雜志上發(fā)表經(jīng)驗(yàn)性文章“使用腔鏡檢查閉合體腔的可能性”的論文。內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用20世紀(jì)80-

2、90年代，微型內(nèi)鏡攝像技術(shù)以及內(nèi)鏡手術(shù)器械的應(yīng)用，使得外科胸腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展和普及，發(fā)展成為-現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)-電視輔助胸腔鏡手術(shù)（vidio-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡出現(xiàn)了兩種：硬式內(nèi)科胸腔鏡和半可彎曲的電子內(nèi)科胸腔鏡內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡外科胸腔鏡目的診斷胸膜疾病、胸膜固定術(shù)微創(chuàng)法行胸腔手術(shù)麻醉局麻/鎮(zhèn)靜劑+局麻單側(cè)肺通氣下全麻地點(diǎn)內(nèi)鏡室/手術(shù)室手術(shù)室操作胸膜活檢、胸膜固定術(shù)、胸膜粘連松解外科手術(shù)切口一個(gè)多個(gè)器械較少多樣內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用

3、內(nèi)科胸腔鏡檢查的適應(yīng)證診斷方面：原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊、增厚的病因診斷。對(duì)縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷。肺彌漫性或局限性靠近胸膜的病變。自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸的病因診斷。治療方面：頑固性氣胸的治療。頑固性膿胸的治療。胸腔鏡下介入治療。摘除胸腔內(nèi)異物。內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證絕對(duì)禁忌征：廣泛的胸膜粘連。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（平均大于4.67Kpa）。血液凝固障礙或血小板少于40×109/L，或凝血酶原時(shí)間在40%以下者。嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難

4、，不能平臥者。相對(duì)禁忌癥：劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者。預(yù)期生存期小于一個(gè)月，或者一般情況不能耐受者。既往對(duì)側(cè)胸膜粘連術(shù)后。內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用對(duì)胸腔積液診斷時(shí)的操作要點(diǎn)：1.人工氣胸的操作：若有胸腔積液，宜在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)胸穿抽液，使胸水盡可能減少。檢查前向胸膜腔內(nèi)注入500-800ml空氣，一般使肺壓縮20%左右。如果肺壓縮不滿意，可以再適當(dāng)補(bǔ)充氣體。無(wú)胸腔積液患者：術(shù)前1-2天，鎖骨中線第2肋間，或者腋窩下的“安全三角”，或CT顯示無(wú)胸膜肥厚粘連處，穿刺胸膜腔緩慢注入500-800ml空氣，術(shù)后胸片或者CT檢查氣胸

5、情況。內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用對(duì)胸腔積液診斷時(shí)的操作要點(diǎn)：2.麻醉：創(chuàng)傷比較小，采用局麻或局麻+靜脈鎮(zhèn)靜陣痛方法。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的程度：一般安靜合作，或者睡眠但可以喚醒，聽(tīng)從指令。藥物推薦：咪達(dá)唑侖2.5-5mg+芬太尼50-100ug內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用對(duì)胸腔積液診斷時(shí)的操作要點(diǎn)：內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用并發(fā)癥及其處理疼痛發(fā)熱胸膜腔內(nèi)出血皮下氣腫持續(xù)性氣胸腫瘤種植循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥二、胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)PARTFOUR胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)1.惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移鏡下表現(xiàn)：大致可分為兩種類型：①大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)，此類型結(jié)節(jié)大小不一致，大多較大，

6、部分呈菜花樣或串珠樣，結(jié)節(jié)之間相互融合，可有粘連或分隔形成。胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)1.惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移鏡下表現(xiàn)：大致可分為兩種類型：?彌漫性小結(jié)節(jié)，此類型的結(jié)節(jié)分布較均勻，胸膜表現(xiàn)凹凸不平、充血，很難和結(jié)核性胸膜炎區(qū)別。胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)2.彌漫性胸膜間皮瘤鏡下表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)病變，或胸膜增厚。胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)3.結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)：主要為胸膜彌漫性充血，均勻分布的小結(jié)節(jié)，呈粟粒樣。有時(shí)伴有胸膜粘連、白斑、壞死。胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)3.結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)：胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)4.膿胸的鏡下表現(xiàn)：粘連明顯，大量膿胎附

7、著。胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)胸膜炎癥的鏡下表現(xiàn)胸膜輕度炎癥胸膜重度炎癥三、內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸腔積液病因的診斷價(jià)值PARTFOUR胸腔鏡檢查對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值胸腔鏡檢查對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值方法：41例有癥狀性胸腔積液患者的診斷率、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)劃于2011年12月1日至2012年11月30日進(jìn)行兩個(gè)療程的噴灑滑石粉胸膜固定治療。數(shù)據(jù)回顧性和前瞻性到2013年3月。結(jié)果：41例患者中，36例行MT與活檢和滑石粉胸膜固定術(shù)的意圖，胸腔積液包括肺癌（N=14），肺結(jié)核（n=9），乳腺癌（n=7），卵巢癌（n=2），惡性間皮瘤（

8、n=1），充血性心臟衰竭（n=1），腹膜透析（n=1）和肝性胸水（n=1）；5例沒(méi)有明確診斷。MT在結(jié)核性和惡性胸腔積液的總體診斷77.8%，診斷率分別為100%和82.6%。胸腔鏡檢查對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值發(fā)生并發(fā)癥的患者6例（14.6%），其中包括皮下氣腫（n=2），氣胸（n=3）和低氧血癥（n=1）